Ambulante ärztliche Versorgung – Selektivvertrag Rheumatologie

Die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung der Bürger der Bundesrepublik Deutschland wurde in der Sozialgesetzgebung zunächst den Krankenkassen, seit 1931 den Kassenärztlichen Vereinigungen übertragen. Die Vergütung der Ärzte wurde seitdem überwiegend im Kollektivvertrag zwischen Krankenkassen und KVen geregelt.

Seit 2004 wurde vom Gesetzgeber – in kritischer Sicht des Vertragsmonopols der KVen – eine Reihe von Gesetzen erlassen, die die Möglichkeit von Selektivverträgen – auch direkt zwischen Kassen und Leistungserbringern/Ärzten – erlauben.

Weitere gesetzliche Neuregelungen betreffen die Organisationsformen Ärztlicher Versorgung, insbesondere mit der Möglichkeit zur Anstellung von Ärzten, Bildung medizinischer Versorgungszentren (MVZ) und der Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung nach §116 b.

Die Zahl der potentiellen Vertragspartner für Selektivverträge ist groß: Die Weiterbildungsordnung gliedert die Ärzteschaft in 32 Fachgebiete, die sich in 59 Facharztgruppen aufschlüsseln, und durch 48 Zusatzbezeichnungen ergänzt werden. Die Zahl der Krankenkassen beträgt derzeit 166 (Stand April 2010).

Im Bereich der Integrierten Versorgung nach §140 SGB V wurden mehr als 5.000 Verträge abgeschlossen, und mit ca. 1 Milliarde Euro über die Anschubfinanzierung gefördert.

Aktuell wurden und werden große Verträge zur hausärztlichen Versorgung nach §73b SGB V geschlossen. Verträge zur fachärztlichen Versorgung nach §73 c sollen entweder in Koppelung an §73 b-Verträge oder als eigenständige Verträge folgen.

Bezüglich der – seitens des Gesetzgebers – angestrebten Verbesserung der Versorgung durch Selektivverträge nach §140 SGB V sind die bisher publizierten Bewertungen eher skeptisch ausgefallen.

Auch bezüglich der hausärztlichen Versorgung nach §73 b, angesichts bisher vorliegender Vertragsinhalte und Honorarvereinbarungen, besteht zurzeit eine lebhafte politische Diskussion, ob die Ziele des Gesetzgebers erreicht werden können.

Die kassenärztliche Bundesvereinigung hat sich stark für den Erhalt des Kollektivvertrages ausgesprochen. Zur Frage ergänzender Selektivverträge hat sie eine Vertragswerkstatt gegründet, die zunächst Versorgungsbereiche identifizieren sollte, die für Selektivverträge sinnvoll in Frage kommen. Dann wurden mit den Berufsverbänden der entsprechenden Fachgruppen Musterselektivverträge verhandelt, und den Kranken-
kassen z. B. in Workshops oder Versorgungsmessen vorgestellt und zur Verhandlung angeboten.

Dabei wurde der Bereich „Rheumatoide Arthritis“ als einer der ersten Bereiche bearbeitet. Gründe dafür sind die Bedeutung einer frühen und nachhaltigen Versorgung für die betroffenen Patienten, die zu geringe Zahl an Rheumatologen, und sicher auch eine besondere Entwicklung der medikamentösen Versorgung, die mit hohen Kosten einhergeht. Es wurde im Laufe des Jahres 2009 ein Entwurf für einen „Vertrag zur qualitätsgesicherten ambulanten Versorgung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis auf der Grundlage §73 c SGB V“ erarbeitet.

Der Berufsverband Deutscher Rheumatologen hat an der Erarbeitung des Entwurfes mit gearbeitet, und bemüht sich um Verhandlungen mit den Kostenträgern auf regionaler und überregionaler Ebene. Die Inhalte des Entwurfs wurden auch der Öffentlichkeit vorgestellt, wobei die Ausgestaltung von Details und die Ausarbeitung einer Honorierung Verhandlungen zwischen dem Berufsverband mit interessierten Kostenträgern vorbehalten sind. Eckdaten werden an dieser Stelle stichpunktartig zusammengefasst:

Versorgungsziele:

• Frühzeitige Zuweisung zur differentialdiagnostischen Abklärung
• Kooperationskonzept der Versorgungsebenen
• Qualitätsgesicherte und sachgerechte Behandlung
• Arzneimittelmanagement
• Koordinierung Heil-/Hilfsmittel
• Wartezeitenmanagement
• Qualitätsziele (Indikatoren und Dokumentation)
• Bildung von spezialisierten RA-Teams
• Steigerung der Lebensqualität und Teilhabe der Patienten

Teilnahmeberechtigte Ärzte:

• Hausärzte (Nachweis von 6 CME-Punkten in der Rheumatologie/Jahr)
• Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie
• (mind. 150 GKV-Patienten/Q/Einrichtung unter DMARD-Therapie, Nachweis von 30 CME-Punkten in der Rheumatologie/Jahr, davon 25 in der konservativen Rheumatologie, mindestens 24 im Rahmen von zertifizierten Fortbildungen)
• Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie mit
• Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie (Voraussetzungen wie o. a. für Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie)

 

Die KVen sollen Aufgaben im Bereich des Teilnahmeverfahrens, der Qualitätssicherung und der Abrechnung übernehmen. Ein wichtiger und innovativer Aspekt des Vertragsentwurfes ist der Teamgedanke. Die Versorgungsaufgaben zwischen Hausarzt und Facharzt sollen definiert werden. Jährliche Konferenzen sollen die Zusammenarbeit verbessern.

Angesichts der geringen Zahl von Fachrheumatologen, die sich auf Grund der schwierigen Weiterbildungssituation auch nicht rasch erhöhen lässt, werden einige traditionell ärztliche Tätigkeitsbereich mehr an medizinische Fachassistenten delegiert.

Eine Zertifizierung nach dem Curriculum der Rheumaakademie „Rheumatologische Fachassistenz DGRh/BDRh“ analog den Weiterbildungsrichtlinien der Bundesärztekammer wird hierfür Voraussetzung sein.

An geschultes Fachpersonal teilweise delegierbare Leistungen:

• Befragungsinstrumente
• Strukturierter Gelenkstatus/Dokumentation
• Überwachung der medikamentösen Compliance 
(Einbezug Rezeptformulare)
• Überwachung bzgl. Komorbidität und Komedikation, Einholen von Befunden etc.
• Infusionen/tagesklinische Betreuung
• Strukturierte Patienteninformation

Neue Managementaufgaben für den Facharzt:

• Veränderung der gesamten Praxisstruktur
• Schaffung entsprechender Räumlichkeiten
• Intensiviertes Personalmanagement
• Delegation und Controlling
• Konzentration auf Case Management
• Umstellung des Terminmanagements
• Koordination des RA-Teams
• Organisation der Fallbesprechungen

Aus diesem Katalog ist zu erkennen, dass die Umstellung der Abläufe in der Praxis oder Ambulanz keineswegs ohne Aufwand zu bewerkstelligen ist. Allein die Bereitstellung notwendiger Räumlichkeiten für die Arbeit der Fachassistenz wird für viele Einrichtungen nicht einfach.

Ausblick

Es bleibt zu hoffen, dass – trotz der gesundheitspolitisch schwierigen Rahmenbedingungen – die Krankenkassen in Vertragsverhandlungen einsteigen, und dass diese zu einem Ergebnis führen, welches dann auch eine nachhaltige Umsetzung der Vertragsziele ermöglicht. Hierin liegt eine große Chance für eine echte Verbesserung der Versorgung Rheumakranker.

Dr. Ulrich von Hinüber
Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin
Rheumatologische Gemeinschaftspraxis
Dr. von Hinüber und Dr. Demary
Bahnhofsallee 3-4
31134 Hildesheim