Wie lässt sich die Versorgung von Rheumapatienten verbessern?
Dr. Edmund Edelmann
Herr Dr. Edelmann, Sie haben sehr deutlich moniert, dass für eine „Volkskrankheit“ wie die rheumatoide Arthritis zu viel kostbare Zeit bis zur Diagnosestellung und Beginn einer adäquaten Therapie verstreicht – von der noch weitaus problematischeren Situation bei der ankylosierenden Spondylitis ganz zu schweigen. Wie lässt sich die Versorgungsstruktur verbessern?
Um Vorschläge für eine Verbesserung der Versorgungsstruktur machen zu können, müssen die Ursachen für die unzureichende Versorgung analysiert werden. Im Wesentlichen haben wir drei Defizite die zu einer zu späten Diagnosestellung und damit Therapie beitragen:
- die unzureichende Kooperation zwischen Hausärzten und Rheumatologen und die unter anderem hieraus folgende mangelnde Awareness der Hausärzte für das Vorliegen einer entzündlichen Rheumaform
- der Mangel an internistischen Rheumatologen mit der Folge von langen Wartezeiten in den Praxen und Ambulanzen und
- eine unzureichende Ausschöpfung der bestehenden Kompetenz und Versorgungsmöglichkeiten der internistischen Rheumatologen: knapp 100 niedergelassene Rheumatologen sind im hausärztlichen und nicht im fachärztlichen Versorgungsbereich tätig mit der Folge einer nur partiellen Tätigkeit in der Rheumatologie.
Ermächtigte Ambulanzen weisen eine nicht selten versorgungshemmende Einschränkung Ihrer Ambulanzzulassung auf. Die derzeitigen Honorarstrukturen in der GKV mit Budgetierung der Fallzahlen behindern eine Ausweitung der Versorgung durch den einzelnen Arzt. Nach wie vor betreibt nur ein Teil der Praxen und Ambulanzen eine funktionierende Früharthritis-Sprechstunde mit der Folge von zu langen Wartezeiten für Erstvorstellungen. Auch hier üben die bestehenden Honorarstrukturen, die eine aufwändige Erstuntersuchung und -Behandlung nicht hinreichend vergüten, einen hemmenden Einfluss aus.
Die unzureichende Kooperation zwischen Hausärzten und Rheumatologen, die mangelnde Kenntnis um das Vorliegen einer Arthritis, eine Spondylo- arthritis nicht zu übersehen, lässt sich nicht im Kollektivvertrag lösen. Hierfür benötigen wir die im SGB V vorgegebenen Instrumente wie z. B. den §73c, die facharztzentrierte Versorgung oder Qualitätsvereinbarungen nach §136, d. h. eine strukturierte kooperative, indikationsbezogene Versorgung in Ergänzung zum Kollektivvertrag.
Die Behebung des Mangels an ambulant tätigen Rheumatologen erfordert als Erstes eine Änderung der versorgungsfeindlichen Bedarfszulassung, die sich an der Zahl der fachärztlichen Internisten und nicht der Rheumatologen orientiert und damit einer Zulassungssperre für internistische Rheumatologen gleichkommt. Des Weiteren ist eine Förderung der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie in der Klinik und in der Praxis erforderlich. Das Interesse der in Weiterbildung befindlichen Kollegen an der Rheumatologie muss geweckt werden, eine ausreichende universitäre Repräsentanz der Rheumatologie ist hierfür unabdingbar.
Eine Änderung des Zulassungsstatus der im hausärztlichen Versorgungsbereich tätigen Rheumatologen und eine erweiterte Versorgungskompetenz der ermächtigten Ambulanzen setzen eine Änderung der aktuellen Bedarfszulassung voraus. Eine Bedarfszulassung, die sich am rheumatologischen Versorgungsbedarf orientiert (s. Vorgaben des Memorandum der DGRh zur rheumatologischen Versorgung) ist geeignet im ambulanten Versorgungsbereich bereits bestehende fachärztliche Kompetenz besser auszuschöpfen. Eine Änderung der bestehenden, versorgungshemmenden Honorarstrukturen setzt eine Gesetzesänderung im SGB V voraus. Im §87 SGB V stehen über 37 Seiten äußerst detaillierte und bindende Vorgaben für die Honorarstruktur im GKV-Bereich, an die der Bewertungsausschuss Ärzte, Krankenkassen gebunden ist.
Herr Dr. Edelmann, glauben Sie, dass aus der Politik der neuen Regierung mit positiven Veränderungen zu rechnen ist? Wenn nein, welche Veränderungen streben Sie mit dem Berufsverband an, um Ihren Kolleginnen und Kollegen eine bessere Perspektive zu geben?
Hinsichtlich der Bedarfszulassung gibt es positive Signale der Politik hier mittelfristig eine Änderung herbeizuführen, die sich an den Vorstellungen der KBV orientiert, eine die Versorgungsstrukturen übergreifende Regionalisierung der Bedarfszulassung zu etablieren. Die Aufgabe des Berufsverbandes ist dafür zu Sorgen, dass die Belange der Rheumatologie bei dieser regionalisierten Bedarfsplanung im Vorfeld berücksichtigt werden.
Eine an den Interessen der rheumatologischen Versorgung orientierte Bedarfsplanung ist unabdingbar, um den Zugang zur fachärztlichen rheumatologischen Versorgung zu gewährleisten und den Mangel an Rheumatologen zu beheben. Im FDP-geführten Bundesgesundheitsministerium wurde immer wieder betont, dass die bestehenden pauschalierenden Honorarstrukturen nicht zu einer Verbesserung der Versorgung beitragen, und dass im fachärztlichen Versorgungsbereich der Weg in eine Einzelleistungsvergütung anzustreben sei. Abgesehen von diesen verbalen Versicherungen sind bisher keine entsprechenden Aktivitäten des BMG, die auf eine entsprechende Gesetzesänderung hinauslaufen, erkennbar.
Die durch die Finanzkrise und die Schieflage des Bundeshaushaltes ausgelösten Sparzwänge auch im Gesundheitswesen lassen leider eher erwarten, dass das BMG die aktuelle aus der Sicht der Krankenkassen perfekte Budgetierung der ambulanten Versorgung nicht zu Gunsten einer Einzelleistungsvergütung mit einem absehbar deutlichen Mehrbedarf an Geld, abschaffen wird.
In dieser seit Jahren misslichen Honorar- und Versorgungssituation setzt der BDRh auf die Entwicklung von qualitätsorientierten Versorgungskonzepten, wie das Versorgungskonzept der KBV-Vertragswerkstatt, an dessen Entwicklung der BDRh maßgeblich beteiligt war. Zentrales Ziel dieses Versorgungskonzeptes Rheumatoide Arthritis ist die Gewährleistung des frühzeitigen Zuganges zur rheumatologischen Versorgung und eine an Qualitätsindikatoren orientierte kooperative Versorgung. Die entsprechenden Qualitätsindikatoren für die Indikation Rheumatoide Arthritis wurden schon im Jahre 2008 von der KBV (AQUIK) in einem fachübergreifenden Abstimmungsprozess erstellt und im Jahre 2007 vom BDRh in einem bundesweiten Abstimmungsprozess festgelegt.
Im Wesentlichen beinhalten sie eine Förderung der frühzeitigen basistherapeutischen Versorgung, eine patientenorientierte Versorgung und eine Therapie auf der Basis von definierten Zielgrößen (BDRh). Aus der Sicht des BDRh bietet eine Umsetzung des Versorgungskonzeptes Rheumatoide Arthritis und nachfolgender analoger qualitätsorientierter Versorgungskonzepte die Chance zu einer nachhaltigen Verbesserung der Versorgungssituation. Damit einher geht eine positive Perspektive für das Fachgebiet Rheumatologie, die zur Attraktivität des Fachgebietes auch für den Nachwuchs nur beitragen kann.
Verhandlungen hinsichtlich der Umsetzung des Versorgungskonzeptes der KBV laufen derzeit in verschiedenen Bundesländern mit den regionalen Krankenkassen unter Federführung des jeweiligen Landesvorstandes des BDRh. Teile des Versorgungskonzeptes wurden in zwei Qualitätsvereinbarungen der KV Bayern mit den Krankenkassen umgesetzt. Diese Qualitätsvereinbarungen bestehen seit Anfang des Jahres und beinhalten eine Förderung des frühzeitigen Zugangs zur rheumatologischen Versorgung, der basistherapeutischen Versorgung, der qualitätsorientierten Gelenksonographie und der strukturierten IT-gestützten Dokumentation von DAS und FFbH.
Für die im Kollektivvertrag nicht vorgesehenen Zusatzleistungen erfolgt eine Add-on-Vergütung der Rheumatologen. Mit diesen beiden Qualitätsvereinbarungen ist bereits ein großer Schritt in die Richtung eines umfassenden Versorgungskonzeptes getan. Es ist hervorzuheben, dass sowohl die Erstellung des Versorgungskonzeptes RA der KBV und die Qualitätsvereinbarungen in Bayern nicht ohne die sehr gute Zusammenarbeit des BDRh mit den Dezernaten und letztlich auch den Vorständen von Kassenärztlicher Vereinigung Bayern und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung möglich gewesen wären.
Mittelfristiges Ziel des BDRh ist die Etablierung eines bundesweit einheitlichen Versorgungskonzeptes Rheumatologie unter Miteinbeziehung des gesamten ambulanten Versorgungsbereiches.
Herr Dr. Edelmann, haben Sie vielen Dank für das Gespräch.