Neue Methode zum Screening von Rheumatikern auf Tuberkulose

Biologika gelten als hochwirksam in der Behandlung chronisch entzündlicher Erkrankungen. Allerdings können Biologika aus der Gruppe der TNF-alpha-Blocker eine bislang im Körper „ruhende“ Tuberkulose (siehe http://www.lungenaerzte-im-netz.de/lin/linkrankheit/show.php3?id=37&nodeid=23) reaktivieren. Deswegen werden Patienten vor einer Behandlung mit TNF-alpha-Inhibitoren routinemäßig auf das Vorliegen einer latenten Tuberkulose untersucht. Dazu war bislang der Tuberkulin-Hauttest Mittel der Wahl. Das Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose hat nun unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie die Therapie-Empfehlungen aktualisiert und in der Zeitschrift für Rheumatologie (2009, Band 68/5, S. 411-416) veröffentlicht.

Der Wirkmechanismus ist einfach wie effektiv: Als Antikörper oder Fusionsprotein blockieren die Biologika Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab und Certolizumab den entzündungstreibenden Botenstoff Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-alpha). Medikamente mit diesem Wirkprinzip helfen auch Patienten, die auf konventionelle Therapien nicht ausreichend ansprechen. Allerdings ist der Einsatz von TNF-alpha-Blockern mit einem erhöhten Tuberkulose-Risiko verbunden. Denn TNF-alpha hat in der Immunabwehr von Tuberkulose-Bakterien eine besondere Funktion: Es hilft, diese in Schacht zu halten. Nach einer Infektion umzingeln Immunzellen die Erreger in der Lunge und bilden einen dichten Wall (Granulom). TNF-alpha ist ein wichtiger Faktor bei der Granulombildung. Gelingt dem Körper die Einkapselung, bricht die Krankheit nicht aus. Dann liegt eine latente Tuberkulose vor, bei der der Betroffene zwar infiziert, aber nicht krank ist. Wird der Schutzwall zerstört, können die Erreger jederzeit reaktiviert werden – wie z.B. durch die Einnahme von TNF-alpha-Blockern, die das TNF-alpha neutralisieren und das Granulom zerstören.

Weil eine reaktivierte Tuberkulose bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen oft schwer verläuft und neben der Lunge häufig noch weitere Organe befällt, sind Screening und - im Bedarfsfall - Chemoprävention vor und während einer Biologika-Therapie wichtige Maßnahmen. Die bisherige Strategie forderte neben einer sorgfältigen Anamnese und einem aktuellen Röntgenbild der Lunge einen Tuberkulin-Hauttest (THT). Dabei gilt ein tastbares Knötchen (Induration) oder Erythem von größer 5 mm (das heißt eine entzündungsbedingte Hautrötung infolge Mehrdurchblutung durch Gefäßerweiterung) als positives Ergebnis, das als Reaktion auf eine Tuberkulin-Injektion in die Haut entsteht. Mit diesem Vorgehen konnte die Rate an Tuberkulose-Reaktiverungen durch TNF-alpha-Blocker bereits erheblich gesenkt werden.

Die aktualisierte Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und des Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) sehen nun ein weiteres mögliches Testverfahren vor, das auf dem Nachweis von Interferon-gamma (IGRA-Test) beruht. T-Lymphozyten produzieren diese Substanz nach einer Infektion mit Tuberkulose-Bakterien. Der Vorteil dieser Methode liegt in der Spezifität: Während eine frühere Tuberkulose-Impfung sowie Antigene, die nicht für Tuberkulose charakteristisch sind, einen positiven THT-Test hervorrufen können, reagiert der IGRA-Test nur auf ganz bestimmte Tuberkulose-Peptide. Der IGRA-Test liefert zudem bessere Ergebnisse bei Patienten, die aufgrund ihres höheren Alters und einer vorherigen immunsuppressiven Therapie nicht auf den Hauttest ansprechen würden. Nachteile: Auch dieses Verfahren ist noch nicht zu 100-prozentig treffsicher und wird zudem nicht von den Kostenträgern erstattet. Der THT wird deswegen in Ausnahmefällen weiterhin eingesetzt.

Quelle: Zeitschrift für Rheumatologie (2009), Band 68/5, S. 411-416. Abstract (Zusammenfassung): http://www.springerlink.com/content/c746084833106414/?p=abaa211a9a914c49a51288b8fa43cab2&pi=8