Schmerztherapie mit NSAR - kardiovaskuläre Risiken im Fokus

In der kürzlich publizierten, 31 Studien mit 116.429 Patienten (über 115.000 Patientenjahre) umfassenden Netzwerk-Analyse erfolgte ein Vergleich der traditionellen NSAR Naproxen, Ibuprofen und Diclofenac sowie der neueren COX-2-Inhibitoren Celecoxib, Etoricoxib, Rofecoxib und Lumiracoxib gegen Placebo. Die Auswahl der Wirkstoffe richtete sich nach der Verfügbarkeit von Daten aus randomisierten klinischen Studien (gegen Placebo oder ein anderes tNSAR geprüft) mit entsprechend hoher Teilnehmerzahl und lässt somit keinerlei Rückschlüsse auf das kardiovaskuläre Risikopotential anderer, nicht in der Analyse berücksichtigter tNSAR zu.

Je nach gewähltem Endpunkt variables Risiko

Primärer Endpunkt war der Myokardinfarkt, sekundäre Endpunkte Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod und Gesamtsterblichkeit. Wie schon in anderen Metaanalysen wurde im Vergleich zu Placebo das höchste Infarktrisiko für die COX-2-Hemmer Rofecoxib (Rate Ratio, RR 2,12) und Lumiracoxib (RR 2,00) ermittelt, deutlich geringer war das Risiko unter Celecoxib (RR 1,25). Keine signifi kanten Assoziationen zum Infarktrisiko wurden für die untersuchten tNSAR gefunden. Hingegen wurde beim Schlaganfall im Vergleich zu Placebo das höchste Risiko unter den tNSAR Ibuprofen (RR 3,36) und Diclofenac (RR 2,86) ermittelt. Negativ schnitt auch Lumiracoxib (RR 2,81) ab, während sich für die anderen tNSAR und Coxibe keine statistisch signifi kante Assoziation herstellen ließ. Dass das Risikopotential je nach gewähltem Outcomeparameter deutlich differiert, wird dadurch unterstrichen, dass sich das höchste Risiko für kardiovaskulären Tod für Etoricoxib (RR 4,07) und Diclofenac (RR 3,98) zeigte. Zu den anderen NSAR wurde hierfür keine signifi kante Assoziation dokumentiert.

Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang, dass die in den Studien beobachteten hohen relativen Risiken vor dem Hintergrund eines geringen absoluten Risikos zu sehen sind. Die Kehrseite der Medaille ist allerdings, dass tNSAR besonders oft bei älteren und oft multimorbiden Patienten mit entsprechend ohnehin schon höherem kardio- und zerebrovaskulären Risiko zum Einsatz kommen.

In puncto kardiovaskulärem Risikoprofi l würde – wie zuvor schon in anderen Studien publiziert – vieles für das diesbezüglich relativ gut verträgliche tNSAR Naproxen sprechen, dem allerdings wiederum ein beträchtliches Risiko für gastrointestinale Komplikationen anhaftet. Hinsichtlich letzterer Eigenschaft auch alles andere als unproblematisch, wenngleich weniger risikobehaftet als Naproxen, wäre Diclofenac, das aber aufgrund des erhöhten Risikos für Schlaganfall und kardiovaskulären Tod kardiologisch bzw. neurologisch gesehen auch keine gute Alternative ist. Ein insgesamt akzeptables Nebenwirkungsprofi l scheint der COX-2-Inhibitor Celecoxib aufzuweisen, für gastrointestinale Komplikationen wurde dies zuletzt in der CONDOR-Studie gezeigt, weitere Untersuchung zur kardiovaskulären Sicherheit laufen derzeit noch.

Kompakt

Die aktuelle Metaanalyse bestätigt erneut, dass die zur Schmerztherapie eingesetzten tNSAR und auch COX-2-Hemmer je nach eingesetzter Substanz zu einem unterschiedlich hohen Anstieg des kardio- bzw. zerebrovaskulären Risikos führen. Insgesamt bleibt es dabei, für jeden Patienten eine individuelle Risikoeinschätzung auch unter Berücksichtigung anderer Risikofaktoren anzustreben, um eine möglichst gute Balance zwischen Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit zu gewährleisten.

Quelle: Brit Med J 2011; 342: c7086