Erfolgreich mit Nischenmedikament und Kräuterextrakt?
Die Ergebnisse für Thalidomid – in Deutschland aufgrund seiner häufigen Nebenwirkungen ein Nischenmedikament – und den Kräuterextrakt wurden allerdings in offenen Studien erzielt.
TNF-Blocker
Die klinische Wirksamkeit von Etanercept (ETA) ist, wie PD Dr. Martin Rudwaleit, Hagen, ausführte, für die refraktäre Enthesitis der Ferse bei Patienten mit Spondylarthropathien (SpA) belegt. Die Größenabnahmen der Knochenmarködeme unterschieden sich in der ETA- und Placebo-Gruppe jedoch nicht signifikant. Eine niedrig dosierte TNF-Blocker-Therapie (Dosis-Erniedrigung bzw. Infusions-/Spritzintervall-Verlängerung) ist mit Infliximab (IFX) und ETA bei Patienten mit aktiver ankylosierender Spondylitis (AS) möglich und führt im Vergleich zu Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) zu besseren Ergebnissen. Ein Wechsel auf einen zweiten TNF-Blocker bei Sekundärversagen oder Intoleranz ist bei AS-Patienten in der Regel erfolgreich, bei Primärversagen liegt die Ansprechrate (ASAS40/BASDAI50) nach einem Wechsel mit etwa 25 % deutlich niedriger.
Andere Biologika
Aus der Gruppe der Biologika sind derzeit nur TNF-Blocker zur Behandlung von AS-Patienten zugelassen. Nach den Ergebnissen (problematisch zu interpretierender) offener Studien mit zudem begrenzten Fallzahlen zeigte Rituximab (RTX) bei anti-TNF-naiven SpA-Patienten, nicht aber bei TNF-Versagern eine eindrucksvolle, aber nicht ganz die TNF-Blocker-Ansprechraten erreichende Wirksamkeit. Inwieweit Tocilizumab bei aktiver therapierefraktärer AS effektiv ist, ist anhand von nur drei veröffentlichten Fallberichten noch nicht zu beantworten.
Antibiotika
Die nach gastrointestinalen und urogenitalen Infekten auftretende akute reaktive Arthritis (ReA) heilt oft selbst aus. Da in allen bisherigen Studien Antibiotika Placebo nicht überlegen waren, spielen Antibiotika bei der ReA-Behandlung keine Rolle.
Bei 22 % der Patienten mit Chlamydien-induzierter chronischer ReA und undifferenzierter SpA sowie positivem Chlamydien-PCR-Nachweis wurde gegenüber keinem Patienten unter Placebo durch eine Kombi-Antibiose (Doxycyclin plus Rifampicin und Azithromycin plus Rifampicin) über sechs Monate eine Vollremission erzielt, eine Besserung um 50 % und um 70 % erreichten 41 % bzw. 26 % der Patienten. Daten zur optimalen Antibiotika-Kombination, zu Dosis und Dauer der Antibiose sowie zu deren Langzeitnebenwirkungen fehlen.
Thalidomid, Donnerfürst-Ranke und Probiotika
Unter der Langzeitgabe von Thalidomid wurde bei 63,8 % der Patienten mit NSAR-refraktärer aktiver AS ein BASDAI50-Response erreicht, 32,8 % wurden schmerzfrei. 13,8 % der Patienten brachen die Therapie wegen der Nebenwirkungen ab. Auch mit der als Kräuterextrakt in Tablettenform erhältlichen Donnerfürst-Ranke (Trypterigium wilfordii, Lei Gong Teng) wurde eine gute Ansprechrate erzielt, allerdings drohen als Nebenwirkungen Infertilität, Hepatotoxizität (möglicherweise mit tödlichem Ausgang) und Knochenmarksveränderungen. Damit bleibt die Anwendung des Extrakts ausschließlich Ärzten vorbehalten, die in der traditionellen chinesischen Medizin erfahren sind. Probiotika verursachten bei AS-Patienten mit moderater Krankheitsaktivität keine Nebenwirkungen, zeigten aber auch keinen Effekt.
Psoriasis-Arthritis
Patienten mit schwerer (d. h. stationär behandelter) Psoriasis und Psoriasis-Arthritis (PsA) haben nach Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, im Vergleich zur Normalbevölkerung ein signifikant höheres Risiko für Mortalität und kardiovaskuläre Morbidität. Nach den Empfehlungen der GRAPPA (Group for Research and Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis) sind je nach Manifestation und Schweregrad NSAR, DMARDs und TNF-Blocker zur PsA-Therapie angezeigt.
Laut den Daten des NOR-DMARD-Registers bessert Methotrexat (MTX), das bei PsA-Patienten am häufigsten eingesetzte Präparat, nach sechs Monaten die Krankheitsaktivität und die Lebensqualitätsparameter. Unter MTX besteht für PsA- im Vergleich zu RA-Patienten ein signifikant höheres Risiko eines Transaminasen-Anstiegs (weitere Risikofaktoren hierfür: Übergewicht, frühere Hepatopathie, täglicher Alkoholkonsum). Eine zusätzliche TNF-Blocker-Therapie kann vor der bei PsA-Patienten mit einer MTX-Langzeittherapie vermehrt auftretenden Leberfibrose schützen.
Nach den Daten des DANBIO-Registers werden unter einer Anti-TNF-Therapie mit Adalimumab (ADA), ETA und IFX bei PsA-Patienten hohe therapeutische Ansprechraten erreicht, Prädiktoren für ein gutes Drug-Survival sind Baseline-CRP-Werte >10 mg/l, niedriger Patienten-VAS global, männliches Geschlecht und eine begleitende MTX-Therapie. Abatacept ist für PsA-Patienten in gleicher Dosierung wie bei RA-Patienten ein wirksames Biologikum. Die ACR20-Raten liegen gegenüber denen einer Anti-TNF-Therapie eher niedriger, trotzdem dürfte Abatacept eine neue Therapieoption für DMARD-refraktäre PsA-Patienten darstellen. Der humane monoklonale Antikörper Ustekinumab, der bei Plaque-Psoriasis zugelassen und hoch wirksam ist, überzeugte in einer ersten Phase II-Studie mit PsA-Patienten wahrscheinlich aufgrund einer zu geringen Dosierung (noch) nicht.
CED und Morbus Whipple
Laut dem dortigen CED-Register leiden in der Schweiz 61 % der Patienten mit Morbus Crohn (CD) und 39 % der Patienten mit Colitis ulcerosa (UC) an extraintestinalen Manifestationen. An erster Stelle steht die Arthritis (CD: 33%; UC: 4 %) gefolgt von einer Stomatitis aphthosa, Uveitis, dem Erythema nodosum, der ankylosierenden Spondylitis (CD: 6%; UC: 2 %) und der Psoriasis (CD: 2%; UC: 1 %).
Die häufigsten klinischen Manifestationen beim Morbus Whipple sind Arthralgien, gefolgt von Endokarditis und neurologischen Symptomen. Das Vollbild eines M. Whipple zeigt sich häufig erst nach Triggerung durch eine immunsuppressive und/oder Biologikatherapie, die häufig wegen einer zunächst vermuteten primären rheumatischen Autoimmunerkrankung (RA, SpA) eingeleitet wurde. Da die Erkrankung auch ohne ihre Kardinalsymptome auftreten kann, ist auch bei Patienten mit isolierter Endokarditis und akutem Herzversagen oder Pneumonie an einen M. Whipple zu denken.
Die M. Whipple-Therapie sollte mit ZNS-gängigen i.v.-Antibiotika wie z. B. Ceftriaxon oder Meropenem beginnen. Noch kontrovers diskutiert wird die nachfolgende Erhaltungstherapie mit oralem Cotrimoxazol aufgrund differierender Studienergebnisse, möglicherweise verursacht durch die unterschiedlichen Studienpopulationen (unbehandelte M. Whipple-Patienten, sekundäre Therapieversager).
Nach initial erfolgreicher antimikrobieller Therapie kann es bei M. Whipple-Patienten zu systemischen oder lokalen Symptom-Rezidiven kommen. Nach Ausschluss anderer Krankenhaus-assoziierter bzw. bisher nicht diagnostizierter Erkrankungen dürfte ein entzündliches Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) vorliegen, das als überschießende Autoimmunreaktion mit Immunsuppressiva (vor allem GC) und damit grundlegend anders als ein M. Whipple zu behandeln ist.
Quelle: 6. Rheuma Update, Vorträge zu „Spondylarthritiden“, Wiesbaden, 19. März 2011