Gicht

Die wichtigste Stoffwechselkrankheit mit rheumatischen Beschwerden ist die Gicht. Gicht tritt oft gemeinsam mit Übergewicht, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und erhöhten Blutfettwerten auf. In der Regel sind ältere Menschen betroffen, Männer häufiger als Frauen, deren Harnsäurewerte meist erst nach den Wechseljahren ansteigen.

Ursachen

Auslöser der Gicht ist eine Hyperurikämie. Harnsäure entsteht im menschlichen Körper als Endprodukt des Abbaus von Purinen. Diese fallen während des normalen Zellstoffwechsels an oder werden mit der Nahrung aufgenommen und zu Harnsäure abgebaut. Harnsäure wird zu 80 Prozent über die Nieren und zu 20 Prozent über den Darm ausgeschieden. Zwischen Bildung und Ausscheidung besteht normalerweise ein Gleichgewicht. Scheiden die Nieren jedoch weniger Harnsäure aus oder entstehen größere Mengen als ausgeschieden werden, steigt der Harnsäurespiegel an. Ab einer bestimmten Konzentration bilden sich in den Gelenken und Geweben Ablagerungen von Harnsäurekristallen (Urat-Kristalle).

Meist ist der Auslöser für einen erhöhten Harnsäurespiegel eine erbliche Stoffwechselstörung, die so genannte primäre Hyperurikämie. Bei 99 Prozent dieser Patienten ist die Ausscheidungsfunktion der Nieren für Harnsäure eingeschränkt. Bei den übrigen ist ein Enzym defekt, das am Auf- oder Abbau der Purine beteiligt ist.

Doch auch bestimmte Krankheiten oder Medikamente können den Harnsäure-Spiegel im Blut ansteigen lassen (sekundäre Hyperurikämie), zum Beispiel:

• vermehrter Zellabbau oder Zellumbau bei Krankheiten wie Blutkrebs, bestimmte Formen der Blutarmut (Anämie) oder Schuppenflechte sowie bei der Chemotherapie eines Tumors.
• Krankheiten, die die Ausscheidung von Harnsäure über die Niere herabsetzen, etwa Nierenerkrankungen oder Typ-2-Diabetes
• Medikamente wie Abführmittel, wassertreibende Mittel (Diuretika), Arzneimittel gegen Tuberkulose oder Krebs, niedrig dosiertes Aspirin (<1 Gramm/Tag).
• exzessiver Alkoholkonsum: Zwischenprodukte des Alkoholabbaus erhöhen die Harnsäureproduktion und vermindern die Ausscheidung über die Nieren.

Gicht kann akut als Gichtanfall auftreten und chronisch verlaufen. Die meisten Betroffenen erleiden bei Harnsäurewerten von mehr als etwa 8 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) im Blut ihren ersten Gichtanfall. Dabei reagieren Immunzellen mit den im Gelenkspalt abgelagerten Harnsäurekristallen und lösen Entzündungen aus. Ein Gichtanfall wird oft durch weitere Faktoren begünstigt. Dazu gehören:

• Fehlernährung, etwa reichhaltige Mahlzeiten mit viel Fleisch, Fisch oder Innereien
• starker Gewichtsverlust, zum Beispiel durch Nulldiät, Fasten, zehrende Krankheiten
• exzessiver Alkoholkonsum
• körperliche Anstrengung
 

Symptome

Man unterscheidet vier Krankheitsstadien:

Stadium I (Hyperurikämie): erhöhte Harnsäurewerte im Blut (>7 mg/dl), ohne Krankheitszeichen

Stadium II (akuter Gichtanfall): In den meisten Fällen ist ein Gelenk der Beine betroffen, oft das Zehengrundgelenk einer großen Zehe. Ein Gichtanfall ist gekennzeichnet durch:

• sehr starke Schmerzen
• Rötung, Schwellung und Überwärmung des betroffenen Gelenks
• extreme Berührungsempfindlichkeit des betroffenen Gelenks
• gelegentlich Fieber, Kopfschmerzen, Herzjagen, Übelkeit

Unbehandelt kann er 14 Tage und länger andauern. Am häufigsten ist das Großzehengrundgelenk betroffen. Die ersten Anfälle verursachen meist noch keine bleibenden Gelenkschäden. Ohne Therapie treten die Gichtanfälle in immer kürzeren Intervallen auf, breiten sich auf weitere Gelenke, am häufigsten die Knie- und Sprunggelenke, aus.

Stadium III (anfallsfreie Phase): Zeit zwischen zwei wiederkehrenden Gichtanfällen, ohne Krankheitszeichen, jedoch mit weiterhin erhöhten Harnsäurewerten.

Stadium IV (chronische Gicht): Harnsäurekristalle lagern sich als so genannte Gichtknoten (Tophi) ab, beispielsweise unter der Haut oder in Gelenknähe an Händen und Füßen, über Sehnenscheiden und Schleimbeuteln, selten auch in den Augen ab. Erkennbar sind sie in Gelenknähe als weiße Knötchen. Die keinesfalls seltenen Ablagerungen in den Nieren können Nierengrieß oder -steine bilden, die die Nierenfunktion beeinträchtigen und zum Nierenversagen führen können. Die von der chronischen Gicht betroffenen Gelenke schwellen an und schmerzen bei jeder Bewegung. Im weiteren Krankheitsverlauf tritt eine Deformierung und gegebenenfalls eine Versteifung der Gelenke ein. Von der chronischen Gicht sind nicht selten die Fingergelenke und andere Zehengelenke zusätzlich zu den Großzehengrundgelenken betroffen.

Diagnostik

Der Arzt erkennt eine Gicht meist anhand des typischen Erscheinungsbilds eines Gichtanfalls. Eine Gichterkrankung gilt als wahrscheinlich, wenn:

• sich die Beschwerden innerhalb von wenigen Stunden entwickeln
• zu Beginn nur ein Gelenk erkrankt ist, meist das Großzehengrundgelenk
• eine sehr schmerzhafte akute Schwellung und Rötung des (meistenteils Großzehengrund-). Gelenkes vorliegt

Die Diagnose gilt als gesichert, wenn zusätzlich mindestens einer der folgenden Punkte zutrifft:

• erhöhter Harnsäurewert im Blut (> 6,5 mg/dl)
• nachlassende Beschwerden, wenn Gicht-Medikamente gegeben werden
• Harnsäurekristalle in der Gelenkflüssigkeit.

Routinemäßig wird im Labor die Harnsäure-Konzentration im Blut und im Urin bestimmt. Während die Blutwerte erhöht sind, ist der Harnsäurespiegel im Urin meist niedriger als normal. Für die Dauer eines akuten Anfalls kann oft auch im Blut keine vermehrte Harnsäure-Konzentration nachgewiesen werden. Dagegen finden sich erhöhte Entzündungswerte.

In der Zeit zwischen zwei Gichtanfällen ist das betroffene Gelenk meist leicht geschwollen. Unter dem Mikroskop lassen sich in der Gelenkflüssigkeit Harnsäurekristalle als stark leuchtende, spitze Nadeln nachweisen. Eine Röntgenuntersuchung ergibt erst dann einen aussagekräftigen Befund, wenn sich größere Ansammlungen von Harnsäurekristallen gebildet haben. Sie erscheinen als ausgestanzte Höhlen im Knochen oder in Gelenknähe. Die Gelenksonographie kann sehr hilfreich bei der Diagnostik der Gicht sein und ist geeignet neben der Entzündung der Gelenkhaut, für eine Gicht typische echoreiche Einlagerungen (Mikrokalzifikationen) in der entzündeten Gelenkhaut, oder wie ausgestanzt wirkende Vertiefungen des gelenknahen Knochens (Erosionen) zu zeigen, die im frühen Stadium im Röntgen noch nicht sichtbar sind.

Therapie

Beim Gichtanfall gilt es, schnell mit Medikamenten die Schmerzen zu lindern und die Entzündung zu stoppen. Dazu werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt, sowie Colchicin, eine Substanz gewonnen aus der Herbstzeitlose, in niedriger Dosierung. Bei eingeschränkter Nierenfunktion werden Kortisonpräparate angewandt. Das Kortison (kristallines Kortison, Triamcinolon) kann auch direkt ins Gelenk gespritzt werden und führt dann in der Regel zu einer sehr raschen Beschwerdeerleichterung und Schmerzlinderung. Kühlende Umschläge um die betroffenen Gelenke können die Behandlung unterstützen.

Ziel der langfristigen Therapie ist, den Harnsäurespiegel im Blut auf Normwerte von 5,5 bis 6,4 mg/dl zu senken. Dies wird erreicht durch:

• Verringerung der Purinaufnahme durch eine Umstellung der Ernährung
• Steigerung der Harnsäureausscheidung durch Arzneimittel
• Hemmung des Abbaus von Purinen zu Harnsäure durch Medikamente
• Vermeidung von Alkohol insbesondere von Bier, auch von alkoholfreiem Bier

Ernährung

Eine purinarme Ernährung (maximal 500 mg/Tag) ist hilfreich. Bei einem Gichtanfall sollten sogar nur maximal 300 mg Purine pro Tag und maximal zwei Gramm pro Woche aufgenommen werden. Erlaubt sind Milch, Milchprodukte, Eier, Obst und Gemüse (Anm.: keine Evidenz aus Studien!). Purinreiche Lebensmittel wie Fleisch, Fisch, Meeresfrüchte, Innereien sollte man besser meiden. Geeignete Getränke sind Mineralwasser, Saftschorlen, Kräuter- und Früchtetees. Betroffene sollten mindestens zwei Liter pro Tag trinken, bei einem akuten Anfall drei Liter pro Tag, um die Harnsäurekonzentration im Urin zu verringern und die Harnsäureausscheidung zu fördern. Kaffeekonsum scheint einen guten Effekt auf die Ausscheidung der Harnsäure zu haben und ein erhöhter Kaffekonsum ab 2 Tassen täglich, geht mit niedrigeren Harnsäurewerten einher. Gleiches gilt für die Einnahme von Vitamin C, das in einer Dosierung von 500 mg mit erniedrigten Harnsäurewerten einhergeht.

Empfehlenswert ist auch, eventuelles Übergewicht langsam abzubauen. Fastenkuren und strenge Diäten erhöhen das Risiko für einen Gichtanfall.

Medikamente

Reicht die purinarme Ernährung nicht aus, sind zusätzlich Medikamente erforderlich, etwa bei:

• Auf jeden Fall bei Harnsäure-Werten im Blut über 9 mg/dl
• Erhöhten Harnsäure-Spiegeln und familiärer Vorbelastung für Gicht
• Gelenk-Gicht (auch bei früheren Anfällen)
• Urat haltigen Nierensteinen
• Chronischer Gicht mit Bildung von Gichtknoten (Tophi)

Eingesetzt werden Substanzen, die die Ausscheidung der Harnsäure über die Nieren steigern (Urikosurika) oder den Abbau von Purinen zu Harnsäure zu hemmen (Urikostatika) sowie Colchicin

Bei chronischer Gicht sollte unter Beachtung der Kontraindikationen (z. B. Nierenfunktionseinschränkung) eine niedrig dosierte Behandlung mit Colchicin (bis zu 1.500mg/Tag) über ein halbes Jahr erfolgen.

Bei Nierenfunktionseinschränkung und Behandlung der Gicht ist die Dosierung der  verfügbaren Urikostatika entsprechend anzupassen, d. h. zu vermindern, Urikosurika sind kontraindiziert.

Eine möglichst niedrig-dosierte Kortisonbehandlung über Tabletten und Kortisoninjektionen ins Gelenk können bei Patienten mit deutlicher Nierenfunktionseinschränkung helfen, die Symptome zu lindern.

Begleitende Maßnahmen

Beim chronischen Verlauf können die Beschwerden gelindert werden durch:

• Durchblutungsverbesserung, Muskelentspannung: Massage, je nach Ansprechen milde Wärme-, Kältebehandlung
• Muskelkräftigung: Krankengymnastik
• Behandlung von Bewegungseinschränkungen: Ergotherapie, Krankengymnastik
• Korrektur und Verhütung von Fehlstellungen: Krankengymnastik, Ergotherapie

Gichtknoten und Deformationen an den Gelenken können chirurgisch behandelt werden.