Autoimmunbedingte, entzündlich-rheumatische Krankheiten

Eine große Gruppe rheumatischer Krankheiten machen die entzündlich-rheumatischen Krankheiten aus. Sie sind sogenannte Autoimmunkrankheiten. Dabei wendet sich das Immunsystem gegen körpereigene Zellen oder Gewebe, vor allem in den Gelenken, die es nicht mehr von fremden Zellen wie Bakterien oder Viren unterscheiden kann. Das Immunsystem produziert Antikörper und Entzündungszellen, die chronische Entzündungen auslösen. Diese führen unbehandelt zur Zerstörung der betroffenen Gelenke. Die genaue Ursache für diese fehlgesteuerte Reaktion ist nicht bekannt, jedoch besteht bei den meisten Autoimmunkrankheiten eine erbliche Veranlagung (genetische Disposition).

Zu den häufigsten autoimmunbedingten, entzündlich-rheumatischen Krankheiten gehören:

• Rheumatoide Arthritis
• Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans)
• Psoriasis-Arthritis
• Polymyalgia rheumatica/ Arteriitis temporalis
• Juvenile idiopathische Arthritis
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
• Systemische Sklerose/Sklerodermie
• Sjögren-Syndrom
• Polymyositis und Dermatomyositis
• Mischkollagenose (Sharp-Syndrom)
• Wegener-Granulomatose (Morbus Wegener)
• und andere Vaskulitiden,

 Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische, meist an beiden Körperhälften gleichzeitig auftretende Gelenkentzündung (Arthritis = Gelenkentzündung). Sie ist die häufigste chronisch entzündlich-rheumatische Krankheit überhaupt. In Deutschland ist schätzungsweise 0,8 Prozent der erwachsenen Bevölkerung (rund 500.000 Menschen) daran erkrankt. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer. Die RA kann in jedem Lebensalter auftreten, Die Mehrzahl der Patienten erkranken zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Aber auch Kinder können an einer Form der RA, der juvenilen idiopathischen Arthritis, erkranken.

Ursachen

Die RA ist eine Autoimmunkrankheit. Experten sind der Ansicht, dass darüber hinaus weitere Faktoren den Ausbruch der Krankheit begünstigen können. Dazu gehört beispielsweise das Rauchen, das auch nachweislich den Krankheitsverlauf verschlimmert.

Im Mittelpunkt der Entzündung stehen die Gelenke. Hier kommt es durch ein komplexes Zusammenspiel zwischen verschiedenen Entzündungszellen (Fresszellen, T- und B-Zellen) sowie entzündungsvermittelnden Eiweißen (Zytokine) zunächst zu einer Schleimhautschwellung. Die Gelenkschleimhaut beginnt zu wuchern und bildet Substanzen, die zuerst den Gelenkknorpel, dann den Knochen zerstören. Dadurch werden die Gelenke funktionsuntüchtig.

Symptome und Verlauf

Typische Merkmale von rheumatisch entzündeten Gelenken bei der rheumatoiden Arthritis sind:

• Gelenkschmerz in Ruhe
• Morgensteife der Gelenke, die länger als 30 Minuten andauert
• weiche, druckempfindliche Gelenkschwellung.  In der Regel Schwellung von mehr als einem Gelenk
• Allgemeines Krankheitsgefühl: Erschöpfung, Müdigkeit, ggf. Fieber, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß
• Gleiches Verteilungsmuster der betroffenen Gelenke auf der linken und rechten Körperseite
• Am häufigsten sind die kleineren Gelenke, Handgelenke, Fingergrund- und Fingermittelgelenke, sowie die Zehengrundgelenke entzündlich befallen.
• im Langzeitverlauf  kann eine knöcherne Deformierung zu  Fehlstellung, Bewegungseinschränkung und verminderter Gebrauchsfähigkeit der Gelenke führen. Es ist das Ziel der vielfältigen therapeutischen Maßnahmen, genau dies zu verhindern.

Die RA verläuft sehr unterschiedlich: Sie kann schleichend an den kleinen Finger-, Hand- und Zehengelenken beginnen. Sie kann aber auch abrupt auftreten und zu Beginn nur wenige, auch größere Gelenke einer Seite befallen, beispielsweise Knie, Schulter oder Ellenbogen. Manchmal sind innerhalb von Wochen oder Monaten nach Krankheitsausbruch fast alle Gelenke betroffen. In anderen Fällen scheint die Erkrankung jahrelang still zu stehen, bevor plötzlich schubweise weitere Gelenke dazu kommen.

Meist befällt sie zuerst symmetrisch die  Finger- und Handgelenke. Die Gelenkschwellungen fühlen sich weich und prallelastisch an. Die Beuge- und Strecksehnen der Finger können ebenfalls in die Entzündung einbezogen sein. Bei anderen Gelenken, wie den Knie- und den Schultergelenken, können die Schleimbeutel mit betroffen sein. Die Wirbelsäule, mit Ausnahme der Halswirbelsäule, wird jedoch nicht angegriffen.

Die RA führt zuerst zu einer Entkalkung des Gelenkknochens (gelenknahe Osteoporose, nicht mit der Osteoporose als generalisierter Knochenentkalkung gleichzusetzen). Im weiteren Verlauf zerstört sie den Knochen an den Ansatzstellen der Gelenkkapsel. Nach und nach wird der Gelenkknorpel ebenfalls abgebaut. Die fortschreitende Entzündung zerstört die Gelenkflächen, und die Gelenkknochen weichen aus ihrer normalen Stellung. Zusammen mit den Schmerzen schränkt dies die Beweglichkeit der Gelenke ein. Betroffene können unbehandelt dadurch oft einfache Handgriffe nicht mehr ausführen: Das Öffnen einer Konservendose oder das Binden von Schnürsenkeln wird zu einem unüberwindbaren Hindernis.

Bei einem Teil der Patienten befällt die Krankheit auch andere Organe, etwa Herz-/Kreislaufsystem, Lunge, Niere, Leber, Haut, Magen/Darm-Trakt, Nervensystem oder Drüsengewebe.

Unbehandelt verläuft die RA sehr unterschiedlich: Bei  einem geringeren Prozentsatz der Patienten verläuft sie mild und stabil, bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten dagegen verschlimmert sie sich im Laufe der Jahre, falls nicht geeignete therapeutische Maßnahmen ergriffen werden.  Die von der Entzündung betroffenen Gelenke können soweit zerstört werden, dass sie immer weniger beweglich werden und zuletzt völlig versteifen. Die Patienten leiden unter starken Schmerzen, werden häufig arbeitsunfähig und verlieren viel an Lebensqualität.

Eine moderne Rheumatherapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten kann den Verlauf jedoch sehr wirkungsvoll und nachhaltig beeinflussen. Generell gilt: Je früher die RA erkannt und behandelt wird, desto mehr lassen sich dauerhafte Schäden vermeiden. Ziel ist, die Erkrankung möglichst innerhalb der ersten drei Monate nach Krankheitsbeginn wirksam mit immunsuppressiven Medikamenten, sogenannten Basistherapien, zu behandeln. Dann sind die Aussichten auf einen Krankheitsstillstand oder zumindest auf einen deutlich abgemilderten Krankheitsverlauf gesichert.

Diagnostik

Untersuchungen haben gezeigt, dass die RA innerhalb der ersten zwei Jahre nach ihrem Ausbruch – wird sie nicht wirksam behandelt – am stärksten fortschreitet. Innerhalb dieser Zeit sind auch die Erfolgsaussichten der Behandlung am größten. Deshalb empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, bei Schwellungen und Schmerzen in mehr als zwei Gelenken nach spätestens sechs Wochen einen Rheumatologen aufzusuchen.

Eine RA liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit vor, wenn:

• Mehr als zwei Gelenke geschwollen sind
• Die Finger- und die Zehengrundgelenke auf leichten Druck schmerzempfindlich reagieren
• Die Gelenke morgens länger als 30 Minuten steif bleiben (Morgensteifigkeit).

Die meisten Patienten suchen zunächst ihren Hausarzt auf. Da jedoch auch andere Krankheiten ähnliche Beschwerden auslösen können, ist es wichtig, diese durch eine ausführliche Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) auszuschließen und den Betroffenen möglichst schnell an einen Rheumatologen zu überweisen. Wichtige Informationen, die für eine rheumatoide Arthritis, aber auch eine andere entzündliche Gelenkerkrankung sprechen sind:

• Leiden andere Familienmitglieder an einer rheumatoiden Arthritis ?
• Handelt es sich um eine weiche (entzündlich bedingte) oder derbe (eher degenerativ bedingte) Gelenkschwellung
• Wann traten zum ersten Mal Gelenkschwellungen auf? Vor Jahren (eher degenerativ) oder erst seit Wochen bis Monaten?

Welche Gelenke sind betroffen? Der Befall der Fingergrundgelenke, Fingermittelgelenke und Handgelenke sowie Zehengrundgelenke spricht eher für eine rheumatoide Arthritis. Wandert die Erkrankung von Gelenk zu Gelenk (passt zu entzündlichen Gelenkerkrankungen)?

• Bestehen Ruheschmerzen ( eher entzündlicher Schmerz)?
• Besseren sich die Schmerzen durch und bei Bewegung ( entzündlicher Schmerz)?
• Sind die Schmerzen am Morgen am ausgeprägtesten (entzündlicher Schmerz)?
• Gab es besondere Begleitumstände zu Beginn, beispielsweise Infektionen, Durchfall (z. B. bei infekt-assoziierten entzündlichen Gelenkerkrankungen) oder andere Erkrankungen? Sind gleichzeitig andere Symptome aufgetreten (Kopfschmerz, Fieber)?

 

Laboruntersuchungen

Darüber hinaus sollten spezialisierte Untersuchungen von einem Facharzt für Rheumatologie vorgenommen werden, um die Diagnose „rheumatoide Arthritis“ zu sichern. So können beispielsweise erhöhte Blutwerte des Entzündungseiweißes C-reaktives Protein (CRP) und eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) auf eine RA hindeuten. Auch die Bestimmung von Rheumafaktoren im Blut können Hinweise liefern. Allerdings sind sie nicht sehr zuverlässig, denn sie treten gerade zu Beginn der Erkrankung nur bei etwa 30 % der Patienten auf und können auch bei anderen Krankheiten nachgewiesen werden. Zudem haben 15 Prozent der älteren Menschen nach dem 60. Lebensjahr ebenfalls Rheumafaktoren im Blut, auch wenn sie nicht erkrankt sind.

Zuverlässiger ist dagegen die Bestimmung von Antikörpern gegen so genannte citrullinierte Peptide (ACPA: Anti-CCP-Antikörper und Anti-MCV-Antikörper). Diese Eiweiße kommen bei 60 bis 85 Prozent der Patienten mit RA vor und können zum Teil schon vor dem Ausbruch der Krankheit nachgewiesen werden. Im Gegensatz zum Rheumafaktor sind sie bei anderen Erkrankungen sehr selten erhöht. Ist ein Bluttest für diese Antikörper positiv, liegt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit (95 %) eine RA vor. Bei gleichzeitig positivem Rheumafaktor erhöht sich diese Wahrscheinlichkeit auf 99 %.

Bildgebende Verfahren

Den Zustand der Gelenke untersucht der Arzt mit Hilfe so genannter bildgebender Verfahren. Dazu gehören Röntgen, Ultraschall (Gelenksonografie), Magnetresonanztomografie (MRT) und nur noch selten eingesetzt die Gelenkszintigrafie.

Die Gelenksonografie zeigt Flüssigkeitsansammlungen in größeren Gelenken und Gelenkentzündungen in kleinen Gelenken, die von außen nicht sichtbar oder tastbar  sind. Rheumatisch bedingte Knochenveränderungen (Erosionen) können deutlich früher, besser und häufiger (höhere Nachweisempfindlichkeit) als mit der üblichen Röntgendiagnostik im Bereich der Fingergelenke und Zehengelenke dargestellt werden. Sehnenscheidenentzündungen und Sehneneinrisse können ebenso erkannt werden wie Schleimbeutelentzündungen oder auch Kalkablagerungen im Weichteilgewebe oder in den Gelenken. Moderne Ultraschallgeräte ermöglichen auch mit dem so genannten Powerdoppler eine Durchblutungsmessung der Gelenkhaut. Je stärker die Durchblutung der Gelenkhaut im Powerdoppler umso aktiver ist der Entzündungsprozess. Damit kann die Gelenksonographie auch einen Beitrag zur Aktivitätsbeurteilung der rheumatoiden Arthritis leisten und ist eine wichtige Hilfestellung bei der optimalen Therapieplanung.

Röntgenaufnahmen von Händen und Füßen zeigen unter Umständen schon früh eher unspezifische Veränderungen des Knochens wie die gelenknahe Entkalkung der Knochen an. Im weiteren Krankheitsverlauf  werden frühestens nach sechs bis zwölf Monaten kerbenförmige Knochenveränderungen durch die RA feststellbar, sogenannte Erosionen. Das Röntgen ist wichtig für die Differentialdiagnose, die Abgrenzung anderer Gelenkerkrankungen, und um den Krankheitsverlauf und den Therapieerfolg zu kontrollieren.

Besonders in der Früherkennung einer RA hat sich die Magnetresonanztomografie (MRT) bewährt. Sie zeigt Veränderungen im Gelenk (Erosionen) bereits im Frühstadium der Erkrankung. Mit der MRT können der Radiologe und Rheumatologe sowohl das Weichteilgewebe als auch den Knochen strahlenfrei sehr gut beurteilen. Knochenschädigungen lassen sich Monate bis Jahre, bevor sie mit Röntgenaufnahmen sichtbar werden, erkennen. Entzündungen im Knochen (so genannte Knochenmarksödeme) zeigen ein hohes Risiko für eine später eintretende Knochenzerstörung (Erosion) an. Das MRT ist damit nicht nur für die Früherkennung der RA eine zunehmend wichtige Untersuchung, sondern ermöglicht auch eine Abschätzung des weiteren Krankheitsverlaufes und stellt damit eine wichtige Entscheidungsgrundlage für das weitere therapeutische Vorgehen dar.

Die Gelenkszintigrafie wird bei Patienten eingesetzt, bei denen die übrigen Untersuchungen kein klares Bild ergeben haben. Außerdem zeigt sie, welche Gelenke betroffen sind. Sie ist jedoch teuer und belastet den Patienten mit radioaktiver Strahlung, ist relativ unspezifisch und wird deshalb zunehmend seltener eingesetzt.

Ein neues Verfahren zur Diagnostik der rheumatoiden Arthritis stellt die fluoreszenz-optische Darstellung der Mikrozirkulation im Bereich der Gelenke der Hände durch den sogenannten RheumaScan dar. Nach venöser Injektion eines fluoreszierenden Farbstoffes (Indocyanin, auch in der Augenheilkunde angewandt) wird über eine hochempfindliche Kamera der Blutfluss, die Mikrozirkulation in entzündeten Gelenken dargestellt. Damit kann ein Entzündungsprozess im Bereich der Handgelenke, der Fingergelenke mit hoher Empfindlichkeit dargestellt werden.

Therapie

Für eine wirksame Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist es entscheidend, sie so früh wie möglich zu erkennen. Betroffene sollten deshalb bei verdächtigen Krankheitszeichen einen Rheumatologen aufsuchen. Die Behandlung beruht auf drei Säulen:

• Behandlung mit Medikamenten, um den Verlauf der Erkrankung zu verlangsamen oder aufzuhalten
• Physiotherapie, Ergotherapie und physikalische Maßnahmen, um die Beweglichkeit und die Funktionsfähigkeit der Gelenke zu sichern
• Operative Behandlung, als letzter Ausweg, wenn andere Maßnahmen nicht helfen

Zudem sollten sich Betroffene in speziellen Patientenschulungen über die Erkrankung informieren und den Umgang mit ihr lernen.

Medikamente:

Die modernen Medikamente können ein Fortschreiten der RA deutlich verlangsamen oder ganz zum Stillstand bringen. Um die Gelenkschäden möglichst gering zu halten, sollte spätestens drei Monate nach dem Krankheitsausbruch mit der Therapie begonnen werden. Man unterscheidet verschiedene Gruppen von Medikamenten:

1. Krankheitsmodifizierende Therapie

Als so genannte  Basistherapie werden krankheitsmodifizierenden Medikamente (DMARDs) und Biologika eingesetzt, die den Verlauf der RA so beeinflussen, dass eine Gelenkzerstörung verzögert oder verhindert werden kann. Ihre Wirkung setzt jedoch nicht sofort ein, sondern je nach Substanz nach vier Wochen bis sechs Monaten. Sie sind am effektivsten, wenn sie möglichst frühzeitig nach Krankheitsausbruch, spätestens nach drei Monaten, angewandt werden, wenn die Gelenke noch keine dauerhaften Schäden haben. In der Frühphase eingesetzt können diese so genannten Basismedikamente in 50 Prozent der Fälle die Krankheit zum Stillstand bringen. Oft schreitet die RA nach einer erfolgreichen Behandlung mit diesen Medikamenten auch ohne weitere Medikamenteneinnahme für Monate oder Jahre nicht fort.

Zu den DMARDs gehören Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Chloroquin/ Hydroxychloroquin und seltener eingesetzt Cyclosporin A sowie Mycofolatmofetil. Meist beginnt der Rheumatologe die Therapie mit Methotrexat, das in mindestens 40 % der Fälle einer frühen rheumatoiden Arthritis eine sehr gute Wirksamkeit zeigt. Besteht nach spätestens drei Monaten keine ausreichende Wirkung, kann zusätzlich ein zweites Basismedikament verschrieben, die Methotrexatdosis erhöht oder Methotrexat durch einen anderen Wirkstoff ersetzt werden. Wer eine Basistherapie erhält, sollte regelmäßig die Blutbild-, Leber- und Nierenwerte kontrollieren lassen, denn als unerwünschte Wirkungen dieser Medikamente können gelegentlich Schäden der Leber, der Nieren und des Knochenmarks auftreten.

Weitere Basismedikamente sind Azathioprin und Cyclophosphamid, die jedoch nur noch in besonderen Fällen eingesetzt werden, etwa wenn ein Patient an einer  rheumatischen Gefäßentzündung leidet  oder wegen einer verminderten Nierenfunktion andere Basismedikamente nicht verträgt. Das früher häufig eingesetzte Gold (als Tablette oder Spritze) und D-Penicillamin werden wegen ihrer zum Teil sehr schweren Nebenwirkungen und dem langsamen Wirkbeginn so gut wie nicht mehr verschrieben.

Einen deutlichen Fortschritt in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis stellen die so genannten Biologika dar. Dabei handelt es sich um gentechnisch hergestellte Medikamente, zum Beispiel Antikörper oder auch nachgebaute Zellrezeptoren, die gezielt spezielle Entzündungsbotenstoffe hemmen oder bestimmte Rezeptoren und Immunzellen blockieren. Zu den Biologika zählen zum Beispiel die gegen den Tumornekrosefaktor alpha (TNFα) gerichteten Medikamente wie Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab und Infliximab, sogenannte TNFα-Blocker. Für Patienten, die auf TNF-alpha-Blocker nicht hinreichend ansprechen oder diese nicht vertragen, stehen mit Abatacept (Antikörper gegen CD20 auf T-Zellen)), Rituximab (Antikörper gegen B-Zellen, der auch in der Behandlung von B-Zell-Lymphomen eingesetzt wird) und Tocilizumab (Antikörper gegen Interleukin 6-Rezeptor) und weitere Biologika mit alternativen Wirkmechanismen zur Verfügung. Anakinra, ein Interleukin 1-Rezeptorantagonist, der gegen den Zellbotenstoff Interleukin 1 gerichtet ist, wird wegen der bei der Mehrzahl der Patienten im Vergleich zu den anderen Biologika eher geringeren Wirksamkeit, nur noch selten bei RA eingesetzt. Anakinra  hat jedoch eine wichtige Indikation und gute Wirksamkeit bei entzündlich-rheumatisch bedingten Fieber-Syndromen und dem adulten Still-Syndrom.

Biologika zeigen vor allem in Kombination mit Methotrexat eine bisher nicht gekannte gute Wirksamkeit auf die Krankheitsaktivität, die Schmerzen, die Lebensqualität und den Krankheitsverlauf der RA. Vor allem in Kombination mit Methotrexat können die Biologika Gelenkschäden wirkungsvoll aufhalten. In diesem Ausmaß ist ein Stop des Fortschreitens der RA bisher mit keinem der oben aufgeführten konventionellen DMARD`s gelungen. Nach den derzeit geltenden Therapieempfehlungen für die RA der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie werden Biologika dann eingesetzt, wenn die Therapie mit zwei verschiedenen DMARDs über insgesamt sechs Monate nicht erfolgreich war oder der Patient die Basismedikamente nicht vertragen hat. Bei schnell fortschreitendem Krankheitsverlauf mit Gelenkzerstörungen (Erosionen) können TNFα-Blocker auch bereits als zweites krankheitsmodifizierendes Medikament eingesetzt werden.

2. Kortison (Steroide)

Die Wirkung der Basismedikamente kann durch Kortison verstärkt werden. Kortison ist ein Hormon, das in der Nebennierenrinde gebildet wird und Entzündungen hemmt. Untersuchungen bei früher RA haben gezeigt, dass Basismedikamente mit niedrig dosiertem Kortison kombiniert, Knochenzerstörungen besser bekämpfen als die Basismedikamente allein.

Auch bei Krankheitsschüben wird Kortison über eine kurze Zeit in einer höheren Dosierung eingesetzt, um die Schmerzen zu lindern und die Gelenkfunktion zu erhalten bzw. zu verbessern.

Über einen langen Zeitraum und in höheren Dosen eingenommen, kann Kortison jedoch unerwünschte Nebenwirkungen auslösen, zum Beispiel Knochenschwund (Osteoporose) und eine höhere Anfälligkeit für Infektionen. Zudem nehmen die Patienten an Gewicht zu. Daher wird das Medikament in der Langzeitbehandlung möglichst niedrig dosiert. Zudem sind regelmäßige Knochendichtemessungen empfehlenswert, um einen Knochenschwund (Osteoporose)  rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Wenn möglich sollte eine Langzeitbehandlung auch mit niedrig dosiertem Kortison vermieden werden. Es gibt keine Schwellendosis des Kortisons für die Entwicklung einer kortisonbedingten Osteoporose. Auch bei sehr niedriger Kortisondosis treten nach Monaten bis Jahren eine kortisonbedingte Hautverdünnung und vermehrte Brüchigkeit von Gefäßen mit der Folge von häufig auftretenden Abschürfungen und Einblutungen der Haut.

Wenn die die Wirkung der Basistherapie in einzelnen Gelenken nicht ausreicht, die Gelenke erheblich geschwollen oder mit Flüssigkeit gefüllt sind, kann Kortison auch direkt ins Gelenk gespritzt werden. Dazu werden spezielle, in der Regel kristalline Kortisonverbindungen eingesetzt, die sehr lange im Gelenk ( ca. sechs Wochen) aber nicht auf den übrigen Körper wirken. Selten kann ein bei einzelnen Patienten zu einer Überempfindlichkeitsreaktion auf kristallines Kortison mit Hitzegefühl im Gesicht und Gesichtsröte kommen, die harmlos ist und maximal zwei Tage andauert. Gelegentlich kommt es durch die kristallinen Kortisonverbindungen 1 bis 2 Stunden nach der Injektion zu Reizungen der Gelenkhaut (Kristallsynovitis). Da diese Kristallsynovitis sehr schmerzhaft  sein kann, wird in solchen Fällen ein Betäubungsmittel ( z.B. Scandicain ) nachfolgend ins Gelenk injiziert. Gelenkpunktionen und -injektionen sollten nur von in der Technik der Gelenkpunktion erfahrenen Ärzten wie z.B. Orthopäden oder Rheumatologen vorgenommen werden.

3. Antirheumatika

Wegen Ihrer Nebenwirkungen auf den Magen-Darmtrakt mit Ulzerationen sowie den Langzeitnebenwirkungen auf Herz und Gefäße mit der erhöhten Gefahr von Myokardinfarkten, Embolien, Schlaganfällen, haben die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis nur noch einen untergeordneten Stellenwert.

Es sind Medikamente, die zwar die Beschwerden lindern, nicht aber den Krankheitsverlauf beeinflussen können.

Es sind Wirkstoffe wie zum Beispiel Ibuprofen und Diclofenac. Sie hemmen die Bildung bestimmter entzündungsfördernder Botenstoffe (Prostaglandine). Dadurch werden die Entzündungen an den Gelenken eingedämmt. Außerdem wirken diese Medikamente schmerzstillend, so dass Patienten mit RA sie auch als Schmerzmittel einnehmen.

Als unerwünschte Nebenwirkungen können, wie schon oben ausgeführt, Magenschleimhautentzündungen und Magen- oder Darmgeschwüre auftreten. Patienten, die über einen längeren Zeitraum NSAR einnehmen oder anfällig für Entzündungen im Magen-Darm-Trakt sind oder älter als 60 Jahre sind, sollten daher vorsorglich ein magenschützendes Medikament einnehmen, das die Produktion von Magensäure drosselt, zum Beispiel einen Protonenpumpenhemmer. Zudem ist es ratsam, die NSAR-Medikation auf die niedrigst mögliche Dosis einzustellen, die eine Wirkung zeigt, und niemals zwei verschiedene NSAR zu kombinieren.

Für Patienten, die bereits Magen- oder Darmgeschwüre hatten, die gleichzeitig Kortison einnehmen, und für ältere Menschen über 60 Jahre sind die sogenannten COX-2-Hemmer oder Coxibe eine Alternative. Sie sind schonender für den Magen-Darm-Trakt als die klassischen NSAR.

Allerdings können sowohl NSAR als auch Coxibe das Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten und – bei jahrelanger Anwendung– für Nierenschäden steigern. Dies gilt besonders für ältere Menschen, die an weiteren Krankheiten leiden. Für sie können Schmerzmittel wie Paracetamol, Metamizol oder Opioide eine Alternative sein. Um das Risiko für Nebenwirkungen zu senken, sollten klassische NSAR und Coxibe nur so lange wie nötig und so niedrig dosiert wie möglich eingenommen werden.

4. Weitere Therapieformen

In manchen Fällen kann die entzündete Gelenkschleimhaut während einer sogenannten Gelenkspiegelung operativ entfernt werden. Eine andere Methode ist die Radiosynoviorthese. Dabei wird die Gelenkschleimhaut mit radioaktiv markierten Substanzen verödet.

Eine Operation kann außerdem notwendig sein, um eine Fehlstellung des Gelenks zu korrigieren. Sind mittlere und große Gelenke durch die RA hochgradig zerstört, ist  ein künstlicher Gelenkersatz (Endoprothese)  erforderlich. Selten ist eine operative Versteifung der letzte Ausweg.

5. Begleitende Therapien

Um die Behandlung mit Medikamenten zu unterstützen, werden physiotherapeutische Maßnahmen eingesetzt. Dazu gehören:

• Krankengymnastik
• Selbständige Bewegungsübungen nach vorausgegangener krankengymnastischer Anleitung
• Bewegungsbäder unter krankengymnastischer Anleitung

Die Krankengymnastik soll die Beweglichkeit der Gelenke erhalten oder verbessern und die Muskulatur stärken, die die Gelenke führt und stützt. Sie kann auch dazu beitragen, Fehlstellungen zu vermindern. Allerdings sollten physiotherapeutische Maßnahmen während akuter Entzündungsschübe nur vorsichtig ausgeführt werden oder ganz unterbleiben.,

Um bei schmerzhaften Fehlstellungen der Gelenke deren Funktion zumindest soweit aufrecht zu erhalten, dass die Betroffenen ihren Alltag bewältigen können, bieten sich orthopädische Hilfsmittel wie Schienen, Orthesen, Einlagen und  orthopädische Schuhe an.

Auch milde Wärmebehandlungen, etwa mit Kirschkernkissen oder Rotlicht, empfinden viele Patienten bei leichten Entzündungen als angenehm. Sie können die Beweglichkeit der Gelenke ebenfalls verbessern. Vorsichtig sollte man dagegen mit intensiven Wärmebehandlungen wie Fango, Moor- oder heißen Bädern sein. Sie können entzündete Gelenke  noch stärker aktivieren. Ein Saunabesuch hat allerdings in der Regel keinen nachteiligen Effekt auf die Entzündung.

Akut entzündete Gelenke sprechen meist gut auf Kältebehandlungen wie sogenannte Kryopackungen an. Auch die Behandlung in einer Kältekammer kann die Schmerzen vorübergehend lindern.

Begleitend erlernen Patienten mit RA in der Ergotherapie wie sie alltägliche Verrichtungen gelenkschonend ausführen können. Sie üben den Umgang mit Hilfsmitteln, die die Gelenke schonen und Fehlstellungen vorbeugen können. Meist handelt es sich dabei um an die Bedürfnisse der Patienten angepasste Gebrauchsgegenstände, etwa Anziehhilfen für Strümpfe oder Hilfen zum Schließen von Reißverschlüssen.

6. Alternative Medizin und Ernährung

Es ist hilfreich bei RA, auf ein normales Körpergewicht zu achten, um Fuß- und Kniegelenke zu schonen. Von einer Diät oder Fastenkur können Patienten mit RA allenfalls vorübergehend profitieren. Problematisch ist dabei, dass Patienten mit RA krankheitsbedingt schon zu vermehrtem Abbau von Eiweiß und damit von Muskelmasse neigen. Dies kann durch eine Fastenkur verstärkt werden.

Es gibt Hinweise, dass  Nahrungsmittel empfehlenswert sind, die entzündungshemmende Substanzen enthalten, etwa:

• Fischöl
• Soja-, Weizen- und Rapsöl
• Nachtkerzenöl
• Samen der schwarzen Johannisbeere

Diese Nahrungsmittel sind reich an Eicosapentanensäure, Alpha-1-Linolensäure oder Gamma-Linolensäure, die Entzündungen in den Gelenken mindern können. Fleisch und fettreiche Milchprodukte fördern über den Abbau der darin enthaltenen Arachadinsäure, einer ungesättigten Fettsäure, dagegen die Entzündung und sollten gemieden werden.

Bei frei verkäuflichen Nahrungsergänzungsmitteln, die eine Linderung der RA versprechenist die Wirksamkeit ist nicht wissenschaftlich bewiesen. Daher werden die Kosten von den Krankenkassen nicht übernommen. Dies gilt auch für Präparate mit Selen und Zink oder Antioxidantien wie Vitamin E, die aggressive Sauerstoffverbindungen, so genannte freie Radikale, binden sollen. Auch der Nutzen von Homöopathie und Akupunktur ist für die  Behandlung der RA nicht in kontrollierten und randomisierten Studien bewiesen.

Prognose und Verlauf

Unbehandelt verläuft die RA sehr unterschiedlich. Sie kann innerhalb von Wochen oder Monaten fast alle Gelenke befallen oder jahrelang auf wenige Gelenke beschränkt bleiben und plötzlich schubweise aktiv werden. Bei einem geringen Prozentsatz der Patienten verläuft sie mild und stabil, bei der Mehrzahl der Patienten verschlimmert sie sich im Laufe der Jahre, wenn sie nicht optimal behandelt werden.

Ohne Behandlung werden die betroffenen Gelenke immer weiter zerstört, bis sie zuletzt völlig versteifen oder instabil werden. Die Patienten leiden an starken Schmerzen, werden oft arbeitsunfähig und verlieren deutlich an Lebensqualität. Ihre durchschnittliche Lebenserwartung ist drei bis 13 Jahre niedriger als die der übrigen Bevölkerung. Der Grund dafür ist, dass oft auch andere Organe wie Herz, Lunge, die Blutgefäße oder der Verdauungstrakt befallen werden, bzw.die Entzündung mit einer  vermehrten Arteriosklerose einhergeht

Mehrere Untersuchungen konnten jedoch zeigen, dass eine gut eingestellte Therapie mit Methotrexat und Biologika die Sterblichkeit von Rheumapatienten jener der übrigen Bevölkerung angleichen kann. Auch hier gilt: Je früher die Behandlung einsetzt, umso eher werden dauerhafte Schäden vermieden. So halbiert sich das Risiko für bleibende Gelenkschäden, wenn eine RA innerhalb von sechs Monaten nach ihrem Ausbruch behandelt wird. Die Chance, sie aufzuhalten und beschwerdefrei zu werden, erhöht sich für die Patienten um das Dreifache.

Doch obwohl sich die Versorgung von Rheumapatienten in den vergangenen Jahren deutlich verbessert hat, werden viele Patienten immer noch nicht rechtzeitig und angemessen therapiert. Oft gehen die Betroffen nicht gleich zum Arzt, wenn sie die ersten Symptome bemerken oder sie werden erst spät an einen Rheumatologen überwiesen. Außerdem gibt es in Deutschland noch zu wenige Rheumatologen, weshalb Patienten oft sehr lange warten müssen, ehe sie einen Termin bekommen. Rheumatologen richten zunehmend eigene Früharthritissprechstunden ein, um  Patienten mit ersten Symptomen einer entzündlichen Rheumaform früher einen Termin einräumen zu können. Strukturierte Versorgungsprogramme für Patienten mit rheumatoider Arthritis, die vom Berufsverband Deutscher Rheumatologen gemeinsam mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bzw. einzelner regionaler Kassenärztlicher Vereinigungen konzipiert wurden, sollen die Einrichtung von Früharthritissprechstunden, eine bessere Kooperation mit den Hausärzten, eine strukturierte Patienteninformation (Patientenschulung) weiter unterstützen. Voraussetzung für die künftige flächendeckende bundesweite Einrichtung dieser Versorgungsprogramme ist allerdings die Finanzierung durch die Krankenkassen.