Problemfall Augenbeteiligung: Störend bis visusbedrohend

Für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen sind in den meisten Fällen okuläre Manifestationen nur störend, sie können aber auch das Sehvermögen bis hin zur Erblindung vermindern und mit einer lebensbedrohlichen Systemerkrankung verbunden sein.

Darüber hinaus kann eine Augenbeteiligung die Aggressivität und damit den Erfolg der antirheumatischen Therapie beeinflussen, so Prof. Dr. Ina Kötter, Tübingen, bei ihrem Hot topic-Vortrag auf dem Rheuma Update in Wiesbaden. Strategien zur Behandlung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen und Augenbeteiligung sollten deshalb in enger Zusammenarbeit von Rheumatologen und Ophthalmologen festgelegt werden.

Juvenile idiopathische Arthritis

Die meist komplikativ verlaufende Uveitis anterior ist mit einem Anteil von acht bis 12 % die häufigste Augenbeteiligung bei Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA). Die ophthalmologischen Kontrollintervalle richten sich nach dem Uveitis-Subtyp bzw. der Prognose und sind mit drei Monaten bei der extended Oligoarthritis (mit der ersten Kontrolle noch vor dem sechsten Lebensjahr) am kürzesten.

Die Therapie beginnt mit topischen und systemischen Glukokortikoiden (GC). Wird keine Reizfreiheit erzielt, folgen Methotrexat (MTX) oder Azathioprin (AZA), danach TNF-Blocker. Abatacept könnte eine – allerdings noch durch Studien abzusichernde – effektive Alternative zu Etanercept (ETA), Infliximab (IFX) und Adalimumab (ADA) sein.

Spondyloarthritiden

Wichtigste extraartikuläre Manifestation bei Patienten mit Spondyloarthritiden (SpA) ist die (meist unilaterale) akute Uveitis anterior (in 30 bis 70 % der Fälle). Bei etwa 13 bis 19 % dieser Patienten reicht die Gabe topischer GC und Mydriatika (Scopolamin) nicht aus. In diesen Fällen sind subkonjunktival oder in die Orbita gegebene sowie systemische GC angezeigt.

Besteht weiterhin Refraktärität bzw. ein komplikativer Verlauf, sollten zuerst AZA, MTX oder Ciclosporin-A (CSA) und nur bei HLA-B27-Positivität Sulfasalazin sowie nachfolgend TNF-Blocker eingesetzt werden.

Rheumatoide Arthritis

Etwa 25 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) entwickeln eine Augenbeteiligung, am häufigsten ein sekundäres Sjögren-Syndrom, Skleritiden und Episkleritiden, sehr selten eine periphere ulzerative Keratitis und ein zentrales Ulcus corneae. Die Prognose für Visus und Gesamtüberleben bei Skleritis- und ulzerativer Keratitis-Patienten ist ungünstig.

Eine Skleritis sollte mit systemischen NSAR behandelt werden, die nekrotisierende Form mit systemischen Immunsuppressiva (AZA, MTX, CSA). Bei Therapierefraktärität sind systemische GC plus steroidsparende Immunsuppresiva angezeigt. Unter TNF-Blockern können sich paradoxerweise Augenerkrankungen (Uveitis, anteriore ischämische Optikusneuropathie/AION) entwickeln. Bei einer Episkleritis sind topische Steroide gegebenenfalls plus NSAR, möglicherweise auch systemische GC erforderlich.

Die eine frühe und aggressive Therapie erfordernde hohe Mortalität bei RA-Patienten mit ulzerativer Keratitis wird durch Immunsuppression mit Cyclophosphamid (CYC) deutlich gesenkt (53 % ohne,  6 % mit CYC). Bei Patienten mit ulzerativer Keratitis sind operative Eingriffe wegen der Rezidivgefahr nur unter intensivierter Immunsuppression sinnvoll, Keratoplastiken bei Perforation sind sehr komplikationsträchtig.

Kollagenosen

Die Augentrockenheit der Patienten mit Sjögren-Syndrom (SS) kann zur funktionellen Erblindung und Hornhautperforation führen. Zur Antiinflammation hat sich topisches CSA (plus Tränenersatz) am besten bewährt, gefolgt von Sialogoga in Kombination mit Hydroxychloroquin (HCQ), AZA und in schweren Fällen auch Rituximab (RTX), letzteres allerdings als off-label-use. Wegen des Risikos von Ulzeration und Perforation verbieten sich bei SS-Patienten refraktive operative Eingriffe.

Systemischer Lupus erythematodes

Mit Ausnahme des Auftretens einer milden Keratokonjunktivitis in 60 % der Fälle kommt eine Augenbeteiligung bei Patienten mit systemischen Lupus erythematodes (SLE) eher selten vor. Die Therapie entspricht der der Grunderkrankung.

Bei schweren Augenmanifestationen sollten initial i.v. und dann orale GC plus AZA, MTX, CSA oder Mycophenolat Mofetil (MMF) gegeben werden. Bei okklusiver Komponente und Anti-Cardiolipin-Antikörper-Nachweis sind eventuell Acetylsalicylsäure (ASS) oder sogar Marcumar angezeigt, in extremen Fällen CYC oder Biologika. Im Einzelfall war RTX bei CYC-refraktärer retinaler Vaskulitis effektiv.

Okuläre Veränderungen finden sich bei 15 bis 88 % der Patienten mit primärem oder sekundärem Antiphospholipidsyndrom (APLS). Am häufigsten sind retinale Arterien- und Venenverschlüsse. Häufigste klinische Manifestation ist die Amaurosis fugax, auch eine AION ist beschrieben. Die Therapie umfasst die Gabe von ASS, orale Antikoagulation und bei retinalen Neovaskularisationen eine panretinale Laser-Photokoagulation.

Systemische Sklerose

Zu 37 bis 79 % leiden Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) unter einer Keratokonjunktivitis sicca, 29 bis 65 % unter Unbeweglichkeit der Augenlider bis hin zur Blepharophimose und zum Lagophthalmus. Es kommt zu retinalen Veränderungen, vermutlich in Assoziation mit der arteriellen Hypertonie (Cotton wool spots, Blutungen), zur choroidalen Hypoperfusion sowie in Einzelfällen zu Augenmuskelparesen.

Vaskulitiden

Etwa 50 % der Patienten mit einer Arteriitis cranialis/Riesenzellarteriitis (RZA) erleiden einen Visusverlust. Warnsignale der drohenden Erblindung sind Diplopie (in 6 bis 12 % der Fälle) und eine Amaurosis fugax, die bei 50 bis 64 % der unbehandelten RZA-Patienten nach etwa 8 Tagen zum bleibenden Visusverlust führt. Zu bedenken ist, dass in einer Patientengruppe in 20 % der Fälle eine okkulte okuläre RZA mit Erblindung ohne klinische Symptome vorlag.

Nach vorheriger Sonographie ist eine Temporalarterienbiopsie angezeigt. Die i.v. GC-Stoßtherapie ist sofort, d. h. ohne das Ergebnis abzuwarten, einzuleiten. ASS, MTX und AZA zusätzlich zur anschließenden oralen GC-Gabe (mindestens 1 mg/kg Körpergewicht) sparen GC ein, in refräktären Fällen ist der Einsatz von CYC oder eines TNF-Blockers zu erwägen.

Bei 30 % der Patienten mit Takayasu-Arteriitis (TA) finden sich hypertensive, bei 13,5 % TA-typische Fundusveränderungen. Die Therapie ist ähnlich der der RZA, allerdings sprechen nur 60 % der Patienten auf eine GC-Monotherapie an, 40 % benötigen weitere Immunsuppressiva und 23 % eine aggressivere Therapie z. B. mit CYC oder IFX. Eine Carotisrekonstruktion verstärkt die retinale Durchblutung und bessert den Visus.

In 75 % der Fälle leiden Patienten mit ANCA-assoziierten Vaskulitiden an einer Skleritis, etwa 16 % an einer peripheren ulzerativen Keratitis und 10 % an einer Uveitis. Beim Morbus Wegener liegt der Anteil der Patienten mit orbitalen oder okulären Veränderungen zwischen 29 und 62 %, mit Skleritis zwischen 16 und 38 %. Eine nekrotisierende Skleritis ist ohne Immunsuppression mit einer Mortalität von bis zu 54 % assoziiert.

Augenbeteiligungen bei Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis (MPA) und mit Churg-Strauss-Syndrom (CSS) sind seltener als beim M. Wegener, eine orbitale Beteiligung wurde nur bei einem CSS-Patienten beschrieben. Die Therapien dieser Erkrankungen entsprechen weitgehend denen der Grunderkrankungen, eine Radiatio oder die operative Rekanalisation von Tränengängen kann im Einzelfall sinnvoll sein.

Im Verlauf des Morbus Behçet (MB) kommt es zu einer Augenbeteiligung von über 50 %. Am häufigsten sind Panuveitis und bilaterale retinale Vaskulitis. Männer haben gegenüber Frauen ein doppelt so hohes Risiko des Sehkraftverlustes, von dem 20 bis 25 % aller Patienten betroffen sind. Zur Therapie empfehlen sich GC plus AZA oder CSA, bei Visusbedrohung α-Interferon (IFN) oder ein TNF-Blocker. Unter IFN war in über 50 % der Fälle ein rezidivfreies Absetzen möglich.                     

Quelle: 6. Rheuma Update, Vortrag „Hot Topic: Rheuma und Auge“, Wiesbaden, 19. März 2011