Sind die neuen provisorischen ACR/EULAR-Remissionskriterien bereits für die Anwendung in der Praxis geeignet?
In der vorigen Ausgabe von „Rheuma Management“ wurde bereits über die Vorstellung der neuen, auf Basis dieser Zusammenarbeit entstandenen provisorischen Remissionskriterien beim letzten ACR-Kongress in Atlanta berichtet. Kürzlich ist nun die ausführliche Publikation der Kriterien erfolgt (Ann Rheum Dis 2011; 70: 1-10), Anlass genug, um zu prüfen, ob diese neuen Kriterien (s. Tab.) bereits jetzt die vertraute DAS28-Remission in der Praxis ersetzen sollten.
Schwächen des „alten“ Remissionskriteriums
Unbestritten ist, dass unsere jetzige Definition der Remission (DAS28 2,6) erhebliche Schwächen aufweist. Eine unproportionale Übergewichtung des Tender Joint Count (TJC) sorgt einmal für Unzuverlässigkeit bei Patienten mit reinen Schmerzproblemen („falsch“ hoher DAS-Wert trotz möglicherweise geringer Krankheitsaktivität), andererseits für die Unterschätzung von Gelenkschwellungen. Im Extremfall könnte eine Remission trotz Vorhandenseins von sechs geschwollenen Gelenken errechnet werden.
Nimmt man somit die Remission in der jetzigen Form zum Maßstab für das Absetzen von Medikamenten, so wird eine Reihe von Patienten mit Recht dagegen protestieren, weil sie sich nicht wirklich optimal behandelt fühlen. Eine Schwäche des DAS28 im Vergleich zum ursprünglichen DAS44 ist die Vernachlässigung des Fußskelettes, welches immerhin in ca. 10 % der frühen Fälle eindeutig im Vordergrund steht. Schließlich würde man sich für eine wirklich komplette Remission auch das Sistieren radiologischer Veränderungen und einen stabilen Funktionsstatus wünschen – beides ist in der DAS-Definition ebenfalls nicht enthalten.
Fallstricke der neu vorgeschlagenen Kriterien
Schaffen hier die neuen Kriterien Abhilfe? Unbestritten wird durch sie ein Mehr an Krankheitskontrolle verlangt. Des Weiteren ist als Verbesserung zu vermerken, dass der Swollen Joint Count (SJC) nunmehr gleich gewichtet wird wie der TJC. Weitere bisherige Schwächen wie die Ausklammerung des Fußskelettes, der Radiologie und des Funktionsstatus bleiben jedoch bestehen. Als ein gehöriges Problem erweist sich das Global Health Assessment durch den Patienten (PGH): Der geforderte Wert von maximal eins (entsprechend 10 mm auf der VAS) wird selbst bei bestens kontrollierter RA von den allerwenigsten Patienten erreicht, da hier fast immer Faktoren Einfluss nehmen, die nicht der Krankheit zuzuordnen sind. In einer Pilot-Querschnittsuntersuchung mit Patienten in DAS-Remission erfüllten nur 20 % in unserer Praxis auch die neuen Kriterien, fast immer war das PGH die Ursache.
Und in der Tat: Es ist zu hinterfragen, ob der Patientenbezug stimmt. Die neuen Kriterien sind zunächst einmal von einer in sich geschlossenen Expertengruppe ohne Mitwirken von Patienten erarbeitet worden. Daraus ist nicht automatisch abzuleiten, dass sie auch tatsächlich genau den Level an Aktivität bzw. Beschwerdefreiheit treffen, den der Patient für akzeptabel hält – dies muss nachgebessert werden. Darüber hinaus entstammen die der Erarbeitung zugrundeliegenden Daten randomisiert-kontrollierten Studien, deren Krankengut bekanntlich nicht mit dem identisch ist, welches in der rheumatologischen Praxis behandelt wird.
Kompakt:
Die Kriterien sind in der Tat präliminär und im Moment nur in klinischen Studien anzuwenden, wie im Titel der Publikation vorgegeben. Für ihre Anwendung im klinischen Alltag ist die Zeit noch nicht gekommen – vorerst müssen wir uns mit der alten DAS-Definition begnügen, wenn es um das Erreichen des Therapieziels Remission geht.
Prof. Dr. med. Klaus Krüger
Internist - Rheumatologe
Praxiszentrum St. Bonifatius
St. Bonifatius St. 5, 81541 München
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