Selektivverträge in Bayern - Flächendeckende elektronische Dokumentation und Früharthritisdiagnostik verbessern ambulante Versorgung
Im Rahmen der Qualitätsprojekte „Ausgezeichnete Patientenversorgung“ (www.ausgezeichnete-patientenversorgung.de), die von der KV Bayern auf den Weg gebracht wurden, konnten zwei Selektivverträge etabliert werden.
Elektronische Dokumentation: Voraussetzungen und erste Ergebnisse
Der erste Selektivvertrag betrifft die elektronische Dokumentation und wurde mit allen Krankenkassen in Bayern abgeschlossen. Die Teilnahmevoraussetzungen für die elektronische Dokumentation sind die Tätigkeit im Schwerpunkt internistische Rheumatologie, der Nachweis definierter Weiterbildungen, unter anderem der verpflichtende Besuch eines der großen wissenschaftlichen Kongresse, z. B. DGRh, EULAR oder ACR, sowie die Mindestanzahl von 100 Patienten mit Betreuung immunmodulierender Systemtherapien. Desweiteren sind mindestens 10 % Neuvorstellungen gefordert. Diese elektronische Dokumentationsvereinbarung betraf sowohl den DAS28-Score als auch den Funktionsfragebogen Hannover (FFbH).
Eine feste Eurovergütung erfolgte für jeden dieser dokumentierten Parameter einmal pro Quartal. Eine Zusatzvergütung von maximal initial 14,40 Euro (7,20 Euro pro Assessment) konnte vereinbart werden. Die Daten wurden zentral in anonymisierter Form gesammelt, erfasst wurden die Dauer der Erkrankung und das Geschlecht. Erstmalig konnte so flächendeckend (Teilnehmerquote über 90 %) ein Abbild der ambulanten internistisch-rheumatologischen Versorgung in Bayern dargestellt werden (s. Abb. 1). Eine Abstaffelung der Vergütung war durch die hohe Teilnehmerzahl leider hinzunehmen.
Insgesamt wurden über 40.000 DAS28-Scores erhoben, im Schnitt auf das Jahr 2010 gerechnet 867 pro teilnehmendem Arzt und über 40.000 FFbH, im Schnitt
860 pro teilnehmendem Arzt. Jeder teilnehmende Arzt kann seine persönliche Bilanz anfordern und mit der Gesamtheit vergleichen. Dies erfolgt in anonymisierter Form (s. Abb. 2).
Es zeigt sich, dass in der ambulanten Versorgung eine mit anderen Datenbasen vergleichbare Versorgung, gemessen an DAS28 und FFbH, bayernweit stattfindet. Limitierend sind die fehlende Validierung der Daten, wobei dies z. B. in der Kerndokumentation, auch nicht durchgeführt wird. Eine individuelle Analyse des Verlaufes eines einzelnen Patienten ist aufgrund der Anonymisierung nicht möglich. Auch unterschiedliche Praxisstrukturen werden bei diesen Dokumentationen nicht berücksichtigt. Die E-Dokumentation wurde in der Mehrzahl der Fälle mit RheumaDok durchgeführt, das eine speziele Exportfunktion anbietet. Die Software wird vom Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh) kostenfrei den Mitgliedern gestellt. Die Nutzung von RheumaDok war jedoch nicht verpflichtend und notwendig. Die Daten wurden als Excel-Tabelle zentral gesammelt, zusammengefasst und als Quartalsstatistik an die KV Bayern übermittelt. Erstmalig konnte in dieser Form nachgewiesen werden, dass eine flächendeckende elektronische Assessment-Dokumentation möglich ist.
„Frühdiagnostik Rheuma“: Erste positive Schritte
Im zweiten Projekt wurde mit den Ersatzkassen die „Frühdiagnostik Rheuma“ vereinbart; seit 2011 hat sich zusätzlich die SBK an diesem Projekt beteiligt. Voraussetzungen hierfür waren die Zulassung als internistischer Rheumatologe, orthopädischer Rheumatologe oder pädiatrischer Rheumatologe, definierte Weiterbildungen (wie zuvor beschrieben), sowie eine Ultraschall-Diagnostik mit erhöhten Qualitätskriterien und Mindestanzahl (> 30/Quartal). Eine Doppler-Diagnostik ist aktuell nicht verpflichtend. Eine Verordnungsquote von mehr als 75 % Basistherapie war notwendig um teilnehmen zu können. Diese Daten konnten von der KV selbst erhoben werden. Desweiteren waren, um die Frühdiagnostik zu verbessern, mindestens 10 % Neuvorstellungen notwendig. Hier sollten auch die Möglichkeiten der modernen sonografischen Diagnostik eingesetzt werden. Für alle Pa-
tienten mit Diagnose M05 bzw. M06 erfolgte eine
Honorierung.
Insgesamt konnten die Maßnahmen die Erstneuvorstellungsquote deutlich anheben. Im Durchschnitt war eine Neuvorstellungsquote von 30 % festzustellen, ausgehend von knapp 10 % in den Jahren zuvor. Somit erfolgt eine deutlich höhere Zahl an Vorstellungen neuer Patienten, aber es bedarf weiterer Schritte, um gerade die Frühformen der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu sehen. Weitere Verbesserungen auf der Hausarztebene und das Kommunizieren von Zuweisekriterien sind notwendig.
Es bestehen aber auch limitierende Faktoren. So wird es immer schwieriger Patienten, die eine Langzeitbetreuung ihrer immunmodulierenden Systemtherapie benötigen, parallel mit den zunehmenden Neuvorstellungen zu vereinbaren. Je nach Praxisstruktur und Praxisalter zeigen sich hier Limitationen. Letztlich ist dies nur zu gewährleisten, wenn auch strukturelle Veränderungen in der Sprechstunde stattfinden.
Bei dieser Maßnahme kann gezeigt werden, dass bei Veränderung der Strukturen sowie besserer Honorierung sehr wohl auch inhaltliche Veränderungen stattfinden, die das Ziel einer verbesserten Frühdiagnostik in eine greifbarere Richtung bringen.
Insgesamt wurden in der Frühdiagnostik und in der E-Dokumentation 1,2 Mio. Euro zusätzlich ausgeschüttet.
Durch die genannten Strukturverträge kann nicht nur eine Verbesserung der Neuvorstellungsquote und Steigerung der Frühvorstellungen erfolgen, zusätzliche Anreize durch fixierte Vergütungen lassen eine nachhaltige Verbesserung der Attraktivität der internistischen Rheumatologie erhoffen. Auch Investitionen, wie
z. B. die hochfrequente Ultraschalldiagnostik inklusive Doppler in der Arthrosonografie sind darstellbar.
Eine Analyse der Daten und das Benchmarking zwischen einzelnen Ärzten ist nunmehr möglich. Weitere wissenschaftliche Auswertungen, z. B. die Korrelation zu medikamentösen Therapien, sind auf den Weg gebracht.
Mit der Umsetzung verbesserter Versorgungsstrukturen sind auch die Kostenträger bereit zusätzliche Honorierungen aufzubringen. Insbesondere in einem Fach wie der internistischen Rheumatologie, die durch moderne Therapien in den letzten Jahren deutlich die Zahl der Krankenhauseinweisungen und von Gelenkersatz-operationen sowie auch die kardiovaskuläre Mortalität reduzieren konnte profitiert am Ende der Patient, möglicherweise aber auch der Kostenträger. Insofern sind diese Modelle geeignet langfristig die rheumatologische Versorgung zu verbessern und zu erhalten. Wichtig ist, dass diese Projekte konsequent weiter gestaltet werden und wissenschaftlich evaluiert werden.
Dr. med. Florian Schuch
Praxisgemeinschaft Rheumatologie Nephrologie
Möhrendorfer Str.1C, 91056 Erlangen