Update zum Therapiemanagement

First-Line-Therapeutika sind bei akuter Gicht NSAR und Colchicin. Bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion, Blutungsstörungen, chronischer Herzinsuffizienz oder Allergien, sollten die das Risiko für thrombotische und gastrointestinale (GI)-Ereignisse erhöhenden NSAR vermieden werden. Empfohlen wird Naproxen oral in Dosen von 2 x 375-500 mg/Tag für drei Tage, dann für 4-7 Tage oder bis zum gewünschten Therapieerfolg eine reduzierte Dosis von 2 x 250-375 mg/Tag. Eine Alternative ist Indomethacin oral 3 x 50 mg/Tag für drei Tage, anschließend 3 x 25 mg/Tag für 4-7 Tage oder bis zum Abklingen des Anfalls.

Die Gabe von p.o. Colchicin 1,2 mg wird sofort nach Beginn der Attacke empfohlen, gefolgt von einer Dosis von 0,6 mg eine Stunde später. Nach Möglichkeit sollte Colchicin nicht bei älteren Patienten, solchen mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion oder bekannten GI-Komplikationen nicht eingesetzt werden, zudem sind zahlreiche Interaktionen zu beachten. Bei schlechter Verträglichkeit oder Kontraindikationen gegen NSAR bzw. Colchicin können trotz eher limitierter Evidenz Glukokortikoide wie Prednisolon oder Prednison zum Einsatz kommen.

Medikamentöse Therapieoptionen zur Behandlung der Hyperurikämie 

Zur Prävention akuter Attacken und Bildung von Tophi sollte eine Urat-senkende Therapie erwogen werden, insbesondere bei Patienten mit Hyperurikämie, die zwei oder mehr oder besonders schwere Attacken pro Jahr haben oder radiologisch bzw. klinisch nachweisbare Tophi. Der hierfür am häufigsten verordnete Xanthinoxidase-Inhibitor Allopurinol zeichnet sich durch ein akzeptables Nebenwirkungsprofil aus, schwere Hypersensitivitäten sind aber äußerst selten. Zumeist wird Allopurinol in einer Dosis von 300 mg/Tag verordnet, wird damit der Uratspiegel nicht hinreichend gesenkt, kann bei normaler Nierenfunktion auf bis zu 800 mg/Tag eskaliert werden.

Mit Febuxostat steht ein weiterer Xanthinoxidase-Inhibitor zur Behandlung der Hyperurikämie als Second-line-Therapie zur Verfügung. Die Startdosis beträgt oral 40 mg/Tag, diese kann bei Bedarf nach 2-4 Wochen auf täglich 80 mg gesteigert werden. Beim Einsatz von Theophyllin besteht eine Kontraindikation für Febuxostat. Zumindest bei Patienten mit leichter oder moderater Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion sind keine Dosisanpassungen erforderlich. Probenecid, Sulfinpyrazone, Benzbromaron und andere potentiell einsetzbare Urikosurika sind bei Patienten mit Nephrolithiasis in der Vorgeschichte kontraindi-
ziert.

Ausblick:

Da das rasche und effektive Absenken des Uratspiegels mit einem initial höheren Risiko für einen akuten Schub assoziiert ist, ist zu Beginn einer Urat-senkenden Therapie eine begleitende Prophylaxe vor akuten Gichtattacken sinnvoll. Empfohlen wird hierzu Colchicin in einer Dosis von 0,6 mg ein- oder zweimal täglich mit Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion, potentiellen Interaktionen oder schlechter Verträglichkeit. In der Praxis kommen auch NSAR zur Schubprophylaxe zum Einsatz, jedoch liegen hierzu nur begrenzt Daten vor.

Quelle: N Engl J Med 2011; 364: 443-452