Stellungnahme

des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen zum Entwurf eines Positionspapiers des BMG zum geplanten Versorgungsgesetz

Hinsichtlich der Versorgung von entzündlich rheumatischen Erkrankungen besteht nach wie vor eine erhebliche Unterversorgung (s. hierzu auch Antwort der Bundesregierung zur Kleinen Anfrage der SPD und das Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie – www.dgrh.de/rheumamemorandum.html).

Die Weiterentwicklung der derzeitigen, die Zulassung von Rheumatologen blockierende Bedarfsplanung ist daher auch für die Verbesserung der  rheumatologischen Versorgung vordringlich.

I. Weiterentwicklung der Bedarfsplanung

1. Flexibilisierung der Planungsbereiche:

Die vorgesehene Differenzierung der Planungsbereiche für die spezialisierte fachärztliche Versorgung muss auch eine Differenzierung für das Fachgebiet Innere Medizin und Rheumatologie enthalten.

2. Stärkung der Einwirkungsmöglichkeit der Länder unter Berücksichtigung regionaler Besonderheiten:

Für die rheumatologische Versorgung vermutlich unkritisch

3. Anpassung der Verhältniszahlen nach §101 Abs.2 Satz 1:

Eine gesonderte Berücksichtigung des Fachgebietes Innere Medizin und Rheumatologie ist hier (s. o.) erforderlich, zum einen wegen der nur von dieser Fachgruppe ausgeübten hochspezialisierten Versorgung von 1.5 bis 2 Mio chronisch Kranken und um nicht, wie in der Gegenwart, ausnahmslos eine Zulassung nur über Sonderbedarfszulassung zu erhalten und damit von der jeweiligen personellen Zusammensetzung und Kompetenz der   Zulassungsausschüsse abhängig zu sein.

4. Gesetzliche Verankerung der Berücksichtigung der Demographie:

Wird für die rheumatologische Versorgung begrüßt.

5. Einbeziehung von Krankenhausärzten, die an der ambulanten Versorgung teilnehmen, in die Bedarfsplanung:

Es ist hierbei zu berücksichtigen, dies ist jedenfalls das Ergebnis einer Erhebung des Berufsverbandes, dass der Versorgungsgrad, d. h. die Zahl der versorgten Patienten in den ermächtigten Ambulanzen, in der Regel deutlich niedriger als bei niedergelassenen Rheumatologen ist. Vorgaben seitens des EBM mit Zeittaktung der Leistungen weisen den ermächtigten Ambulanzen deutlich weniger Zeit pro Quartal in der ärztlichen Versorgung zu.

6. Erweiterung der Möglichkeit zur Erteilung von Sonderbedarfszulassungen:

Grundsätzlich ist dies zwar zu begrüßen, für unser Fachgebiet und die rheumatologische Versorgung wäre eine eigene Bedarfszulassung auf der Basis der Zahlen des Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zielführender (= 1 Rheumatologe auf 50.000 erwachsene Einwohner). Dies umso mehr als entsprechende Verhältniszahlen zwingend auch bei der Fragestellung der Einbeziehung von Krankenhausärzten in die ambulante Versorgung benötigt werden.

7. Forderung des Verzichts auf Zulassungen in überversorgten Gebieten:

Spielt für die rheumatologische Versorgung zurzeit keine Rolle.

8. Anpassung der gesetzlichen Vorgaben zur Auswahl des Praxisnachfolgers:

Auch für die Rheumatologie eine sinnvolle Regelung.

9. Gleichstellung von Lebenspartnerschaften:

s. o.

10. Anpassung der Regelung zur Verlegung eines Arztsitzes:

s. o.

II. Ausbau der Instrumente zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung

1. Weiterentwicklung der Regelungen zur Steuerung des Niederlassungsverhaltens von Vertragsärzten über Vergütungsanreize:

a) Auch Leistungen von Fachärzten für Innere Medizin und Rheumatologie, die in unterversorgten Regionen (< 1Rh. : 50.000 erwachsene Einwohner) tätig sind, sollten grundsätzlich von der Abstaffelung ausgenommen sein.

b) Die Option von  Preiszuschlägen für Leistungserbringer, die in strukturschwachen Gebieten tätig sind, soll auch für Rheumatologen, die in rheumatologisch besonders unterversorgten Regionen tätig sind, analog gelten.

2. Möglichkeit der Ermächtigung von Ärzten, die in Reha-Einrichtungen tätig sind:

Dies betrifft in der Rheumatologie bundesweit nur noch wenige Einrichtungen. Es ist in diesen Fällen zu gewährleisten, dass die Ermächtigung der Bedarfsplanung unterliegt und die Vorgabe einer persönlichen Leistungserbringung und des Facharztstandards in der Leistungserbringung besteht.

3. Ermächtigung von Krankenhäusern bei lokalem Versorgungsbedarf:

Eine Ermächtigung von Krankenhäusern, wenn der Landesausschuss einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf feststellt, darf nur geltend gemacht werden, wenn zeitgleich und in gleichem Umfang eine Bedarfszulassung für Vertragsärzte gewährt wird. Andernfalls würde dies u. U. rasch zu einer Sonderstellung und Bevorzugung von Ermächtigungen im Vergleich zur Versorgung durch niedergelassene Fachärzte führen.

Alternativ kann für die Rheumatologie auf diesen Passus komplett verzichtet werden, wenn auf der Basis des Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie eine Versorgung von 1 ganztags tätigen Rheumatologen auf 50.000 erwachsene Einwohner zur Grundlage der Bedarfszulassung genommen wird, und darüber hinaus ggf. ein überregionaler Versorgungsbedarf anerkannt wird, wenn Regionen mit Unterversorgung angrenzen.

Es besteht gerade in unserem Fachgebiet durchaus die Gefahr, dass eine gesetzliche Vorgabe, die auf der Basis eines „gefühlten“ Versorgungsbedarfes Ermächtigungen ermöglicht, gerade in Ballungsgebieten zu einer Überversorgung zu Lasten von ländlichen Regionen führt. Damit würde für unser Fachgebiet das glatte Gegenteil dessen erreicht werden, was der Gesetzgeber in der hausärztlichen Versorgung anstrebt, nämlich eine Stärkung der drohenden Unterversorgung auf dem Lande.

4. und

5. Möglichkeit zum Betrieb von Eigeneinrichtungen durch KV´en oder Dritte:

Für die Rheumatologie mangels Rheumatologen in diesem Jahrzehnt kaum relevant

6. Lockerung der Residenzpflicht für Vertragsärzte:

Zielführend

7. Ausbau mobiler Versorgungskonzepte:

Für die rheumatologische Versorgung sehr zielführend

8. Delegation ärztlicher Leistungen:

In der Rheumatologie haben wir vor ca. 4 Jahren eine gesonderte qualitätsorientierte Weiterbildung für medizinische Fachkräfte über die Rheumaakademie geschaffen. Ziel dieser zertifizierten Weiterbildung ist es, besondere Qualifikationen und vertiefende rheumatologische Kenntnisse für medizinische Fachkräfte in der rheumatologischen Praxis, Ambulanz und Klinik zu erreichen. Diese Weiterbildung soll die Basis für z. B. die Durchführung einer Patientenschulung im Team, das selbständig durchgeführte Assessment von Patienten, die ergänzende strukturierte Beratung nach Einleitung einer medikamentösen Therapie und Beratung durch den Rheumatologen sein.

In diesem Rahmen wird die Delegation ärztlicher Leistungen begrüßt und als zielführend erachtet, um die Versorgung zu verbessern, den Rheumatologen zu entlasten.

9. Stärkung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf:

Zielführend

III. Aus- und Fortbildung von Ärztinnen und Ärzten

1. bis

2. Eine Hilfestellung bei der Nachwuchsgewinnung in der Rheumatologie wäre sicher zielführend, es bestehen jedoch Zweifel, ob dies über die genannten Anreizsysteme, die für „Landärztinnen/ -ärzte“ angedacht sind, gelingen würde. Studenten in den ersten Semestern oder gar Abiturienten wissen nicht, welche Fächer sie später wählen. Deshalb sind Anreize im Studium wenig Erfolg versprechend. Gefördert werden sollten Exkursionen in Praxen / Kliniken und Info-Programme, z. B. für unser Fachgebiet Rheumatologische, Wochenend- oder Wochenseminare mit Studenten

3. Stärkung der Allgemeinmedizin in der Ausbildung:

Dies ist uneingeschränkt analog für die Rheumatologie erforderlich. Auch im Falle der Rheumatologie ist die Schaffung entsprechender Strukturen (unabhängige Lehrstühle für Innere Medizin und Rheumatologie an allen Fakultäten, Kooperation mit geeigneten rheumatologischen Praxen) dringend notwendig. Derzeit bestehen nur an 5 Fakultäten unabhängige Lehrstühle für  Innere Med. und Rheumatologie.

4. Einbeziehung weiterer Krankenhäuser und Lehrpraxen in die Ausbildung:

Die zu begrüßende stärkere Einbindung des ambulanten Versorgungsbereiches in die Ausbildung erfordert eine gesonderte und angemessene Vergütung dieser Ausbildungsleistung.

5. Erleichterung des Berufsüberganges:

Dies setzt Strukturen und Vergütungen in der Patientenversorgung voraus, die mit anderen ärztlichen Berufsbildern konkurrieren können.

Medizinische Versorgungszentren

Auch in unterversorgten Gebieten = Rheumatologie, müssen die Geschäftsanteile eines MVZ in ärztlicher Hand bleiben.

Es entsteht anderweitig zwangsläufig die Situation, dass sich Klinikketten gerade dieser Gebiete und damit der Rheumatologie annehmen, d. h.  Praxen in großem Stil ankaufen und binnen weniger Jahre diesen Versorgungsbereich dominieren. Das könnte die Attraktivität des Faches deutlich einschränken.

Stärkung der wettbewerblichen Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen auf der Leistungsseite

Sehr kritisch ist der Passus einer verbesserten Satzungsmöglichkeit beim Abschluss von Einzelverträgen mit nicht zugelassenen Leistungserbringern zu sehen.

Das Geld der meisten Krankenkassen reicht bisher nicht einmal für den Abschluss von qualitätsorientierten fachärztlichen Add-on Selektivverträgen aus und nun sollen Gelder für Leistungserbringer ohne Zulassung in der ambulanten Versorgung gezahlt werden können. Es ist zu befürchten, dass neben der Vergütung wie in früheren Jahren von Bauchtanz-Kursen (Stärkung der Prävention) auch die Vergütung von Heilpraktikern = medizinisch engagierte Laien, Realität wird.

Der Inhalt und die konkrete Zielsetzung eines Gruppentarifes und der enthaltenen Leistungen, z. B. für die Deutsche Rheumaliga e.V., bleiben unklar. Patientenorganisationen verfügen grundsätzlich schon personell nicht über die Ressourcen und auch nicht über die erforderlichen medizinischen Kenntnisse, um Versorgungsangebote machen zu können. Es sind Laienorganisationen.

Aus rheumatologischer Sicht wäre die Verbesserung der Versorgung über eine qualitätsorientierte bundesweite Rheumavereinbarung nachhaltig, zielführend und kosteneffizient.

Ambulante spezialärztliche Versorgung

Die medizinischen Anforderungen in der Behandlung von Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen sind im ambulanten Bereich in Deutschland, Europa und den USA auf die Diagnostik und Behandlung durch den internistisch ausgebildeten Rheumatologen focusiert.

Darüber hinaus ist eine enge Kooperation mit dem Hausarzt vor Ort und bei zusätzlicher Morbidität und von Organkomplikationen der systemischen Erkrankungen ggf. auch mit anderen Gebieten der Medizin erforderlich.

Wegen der vielfältigen Komorbiditäten und Organkomplikationen chronisch-entzündlicher Rheumaformen wird diese Zusammenarbeit mit letztlich nahezu allen Fachgebieten der Medizin aber immer nur Patienten- und Indikations-bezogen sein können. Im Gegenteil zur stationären Versorgung an einem Krankenhaus der Maximalversorgung wird allein aus organisatorischen, personellen aber auch aus Kostengründen eine sogenannte komplexe Versorgung an einem Ort im Rahmen der ambulanten Diagnostik und Behandlung nicht realisierbar sein. Dies gilt auch für eine Klinikambulanz.

Es ist auch nicht zu erwarten, dass der Patientenversorgung hierdurch ein Nachteil erwächst. In Notfällen, die in der ambulanten Versorgung seltener als in der stationären Versorgung eintreten, wird immer eine zeitnahe entsprechende Abklärung und Behandlung in dem jeweiligen anderen Fachgebiet möglich sein.

Außerhalb der stationären Versorgung ist in der Rheumatologie eine sogenannte komplexe oder multimodale Behandlung ausschließlich in tagesklinischen Einrichtungen realisierbar.

Leistungsumfang der ambulanten spezialärztlichen Versorgung

Es gibt einen sehr geringen Anteil unter den schwerwiegenden immunologischen Erkrankungen, die aufgrund Ihrer Seltenheit und bei besonders schwerem Verlauf in einer damit besonders erfahrenen rheumatologischen Praxis oder  rheumatologischen Ambulanz behandelt werden sollten. Erfahrungen und Kenntnisse, die deutlich über allgemeine Facharztqualifikationen hinausgehen wie in dem Entwurf postuliert wird, sind aber auch für diese Einrichtungen nicht vorauszusetzen. Es handelt sich letztlich nur um Erfahrungen die u. U. bei sehr seltenen und im Einzelfall des Patienten sehr schwerwiegend verlaufenden Erkrankungen, die etwas, aber keinesfalls deutlich über die allgemeine Facharztqualifikation hinausgehen.

Die Versorgung der Rheumapatienten erfolgt eher dezentral und vorzugsweise wohnortnah. Die Bildung von sogenannten spezialärztlichen Zentren steht daher im Widerspruch zur bestehenden Versorgungsrealität und der fachärztlichen Kompetenz von Rheumatologen, die den gesamten Formenkreis der schwerwiegenden rheumatologisch-immunologischen Erkrankungen abdeckt.

Für den ambulanten Bereich macht aufgrund der vorhandenen spezialärztlichen Kompetenz im Fachgebiet schon heute eine gesonderte Ambulanzzulassung nach §116b keinen Sinn und bietet in den entsprechenden Ambulanzen keinen Versorgungsvorteil im Vergleich zur Versorgung in anderen Ambulanzen oder beim niedergelassenen Rheumatologen.

Es ist daher davon auszugehen, dass eine spezialärztliche Versorgung in der Rheumatologie in gleichem Umfang alle Rheumatologen, d. h.  alle Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie betrifft.

Angedachte Vorgaben einer spezialärztlichen Versorgung, wie die Diagnostik und Behandlung durch ein interdisziplinäres und interprofessionelles Team, sind in unserem Fachgebiet nur mit hohem finanziellem und zeitlichem Aufwand in der stationären Versorgung zu realisieren, in keinem Fall wurde dies bisher in der ambulanten Patientenversorgung umgesetzt, analysiert oder gar publiziert. Es ist auch gänzlich unbewiesen, dass eine entsprechend extrem Zeit- und Personalaufwändige Diagnostik und Therapie zielführend, d. h. wirksamer und besser in der ambulanten Versorgung der Patienten ist als der Status quo, d. h. der Behandlung durch Rheumatologen in Kooperation mit anderen Fachgebieten und Berufsgruppen.

Aus unserer Sicht kann dieses Setting sinnvoll nur in einer Rheumatologischen Tagesklinik realisiert werden und stünde damit  nur einer letztlich geringen Zahl von Rheuma-Patienten offen.

• Wir sehen die Gefahr, dass mit der vorgegebenen Definition des spezialärztlichen Versorgungsbereiches eine ideologisch motivierte aber keinesfalls von Seiten der vorhandenen fachlichen Kompetenz begründbare Trennung in rheumatologische Einrichtungen 1. und 2. Klasse erfolgt und dies in erster Linie Ambulanzen begünstigt, die in  Kliniken der Maximalversorgung angesiedelt sind.

2.2 Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses

Um im Rahmen dieser vorgesehenen spezialärztlichen Versorgung nicht ohne Not und ohne substantielle fachliche Grundlage niedergelassene Einrichtungen oder auch Ambulanzen z. B. an Kreiskrankenhäusern von dieser Art der Versorgung auszuschließen, sollte für die Rheumatologie die hier genannte Voraussetzung des Bestehens eines interdisziplinären Teams entweder fallengelassen oder weiter gefasst werden. Eine strukturierte und kooperative Zusammenarbeit mit niedergelassenen Fachärzten verschiedener Gebiete, mit Physiotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeitern über Überweisungen / Telefonkonferenzen/ Telekommunikation, etc. muss gleichrangig gewertet werden, wie das Vorhalten eines interdisziplinären Teams bei einem Krankenhaus der Maximalversorgung, das über eine rheumatologische Ambulanz verfügt.

3. Zugang für Leistungserbringer zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung

Die Festlegung einheitlicher Qualifikations- und Qualitätsanforderungen an die spezialärztlichen Leistungserbringer (Vertragsärzte, MVZ´s und Krankenhäuser) ist zu begrüßen.

Im Rahmen der derzeit bestehenden Add-on Selektivverträge mit der AOK in Bayern, Brandenburg und Sachsen bestehen hohe, mit dem BDRh, der KBV und der jeweiligen KV konsentierte Qualitätsanforderungen an die teilnehmenden niedergelassenen Rheumatologen in der Diagnostik und Leistungserbringung, die geeignet sind, die Versorgung nachhaltig zu verbessern.

Es würde sich anbieten, dass der GBA bezüglich der Erstellung von einheitlichen Qualifikations- und Qualitätsanforderungen nicht das Rad neu erfindet, sondern auf der Basis dieser Selektivverträge, des Versorgungskonzeptes Rheumatoide Arthritis der KBV-Vertragswerkstatt, oder einer analogen Projektstudie des AOK-Bundesverbandes, eine bundesweite Rheumavereinbarung erstellt.

4. Finanzierung

Die  Vergütung sollte leistungsbezogen und modular erfolgen und möglichst nicht pauschal. Der in der Patientenversorgung wichtige Leistungsbezug geht bei einer pauschalen Vergütung verloren. Es werden damit letztlich nur noch Fälle, aber nicht mehr die Leistung pro Fall bezahlt. Gerade bei schweren immunologisch-rheumatologischen Erkrankungen ist je nach Krankheitsverlauf ggf. eine umfangreichere Diagnostik und Behandlung mit kürzeren Kontroll-Intervallen erforderlich. Mit Pauschalen wird dieses Leistungsgeschehen nicht abgebildet.

5. Wahrung gleicher Wettbewerbsbedingungen im Hinblick auf Investitionskosten 

Eine finanzielle Gleichbehandlung von Praxen und Ambulanzen wird vom BDRh begrüßt und ist schon lange berechtigte Forderung der niedergelassenen Kollegen. Hier sind entsprechende Regelungen zu schaffen.

Dr. med. E. Edelmann
1. Virsitzender
Prof. Dr. med. habil. J. Kekow
Stv. Vorsitzender        

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