Provisorische EULAR-Empfehlungen zum Management von Rheumapatienten bei COVID-19

Prof. Dr. Robert B. M. Landewé

Prof. Dr. Robert B. M. Landewé

Am ersten Tag des EULAR e-Congress 2020 wurden stellvertretend für eine EULAR Task Force von Prof. Dr. Robert B. M. Landewé, Amsterdam (Niederlande), die ersten provisorischen Empfehlungen der EULAR für das Management von Patienten mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen (RMDs) im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie enthüllt und kurz darauf online veröffentlicht. (1, 2) Das von der über 20-köpfigen Task Force inklusive Patientenvertretern aus sieben Ländern - mit den Profs. Hendrik Schulze-Koops, Ulf Müller-Ladner und Gerd R. Burmester waren gleich mehrere deutsche Rheumatologen eingebunden – erstellte Konsensuspapier ist in Anbetracht der Umstände mit oft noch geringer Evidenz als vorläufig zu betrachten, eine Überarbeitung ist bereits in drei Monaten geplant.

Das übliche Vorgehen inklusive eines systematischen Literaturreviews gemäß den EULAR SOPs war bei diesen, binnen kürzester Zeit in Teammeetings erarbeiteten Empfehlungen nicht möglich, dafür ist SARS-CoV-2 zu neu und täglich kommen aktuelle Erkenntnisse aus dem europäischen und weltweiten Register sowie weiteren Beobachtungsstudien hinzu. Die jetzt veröffentlichte Fassung stammt aus dem April, die ausgesprochenen Empfehlungen werden aber durchaus durch die bisherigen Registerdaten gestützt. Wie üblich wurden zunächst „overarching principles“, hier fünf, formuliert, 13 spezifische Empfehlungen decken die Bereiche „Generelle Maßnahmen und Prävention vor SARS-CoV-2-Infektion“, „Management von RMD-Patienten während der COVID-19-Pandemie“, „Management von RMD-Patienten mit COVID-19“ und „Prävention anderer pulmonaler Infektionen bei RMD-Patienten“ ab.

Übergreifende Empfehlungen 

Nach derzeitigem Stand gibt es weder eine Evidenz dafür, dass RMD-Patienten gegenüber Menschen ohne RMD ein höheres Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion haben, noch dass sie im Fall einer solchen Infektion eine schlechtere Prognose aufweisen. (1) Die Diagnose und Behandlung von COVID-19 bei RMD-Patienten liegt in der primären Verantwortlichkeit eines Experten für die COVID-19-Therapie, also – je nach den lokalen Gegebenheiten – eines Pneumologen, Internisten (bzw. Intensivmediziners) oder Infektiologen. (2) Rheumatologen sind die führenden Experten für die immunsuppressive Behandlung ihrer Patienten und sollten in die Entscheidung für oder gegen deren Fortführung einbezogen sein. (3) Das Wissen über immunsuppressive Therapien einschließlich synthetischer und biologischer DMARDs (sDMARDs bzw. bDMARDs) zur Behandlung schwerer COVID-19-Verläufe nimmt rapide zu. Aufgrund ihrer Expertise sollten Rheumatologen dazu bereit sein, sich an lokalen (z. B. im Krankenhaus), regionalen und nationalen Kommitees (inkl. Leitlinien) zu COVID-19 zu beteiligen. Der Einsatz von immunsuppressiven Medikamenten zur Behandlung von COVID-19 sollte multidisziplinär entschieden werden. (4) Die Verfügbarkeit und Verteilung von und der Zugang zu sDMARDs und bDMARDs zur Behandlung von RMD-Patienten und solchen mit COVID-19 (aber ohne RMD) ist eine diffizile gesamtgesellschaftliche Verantwortung. Aus diesem Grunde sollte von einem off-label-use von DMARDs bei COVID-19 außerhalb von klinischen Studien abgeraten werden. 

Generelle Maßnahmen und Prävention 

Hierzu gibt es drei Empfehlungen: Patienten mit RMD sollten eindringlich dazu angehalten werden, allen präventiven und Kontrollmaßnahmen der lokalen Gesundheitsbehörden ihrer Länder zu folgen. (1) RMD-Patienten sollten sich an die gleichen präventiven und Kontrollmaßnahmen halten wie solche ohne RMD. (2) RMD-Patienten ohne V. a. oder ohne bestätigte COVID-19-Erkrankung sollte dazu geraten werden, unverändert ihre Therapie beizubehalten inklusive z. B. NSAR, Glukokortikoide, sDMARDs, bDMARDs, Osteoporose-Medikamente und Analgetika. (3) Laut Landewé lautet hier das Fazit: Therapie fortsetzen und die spezifischen nationalen Leitlinien beachten! 

Management von RMD-Patienten während der Pandemie

Zu diesem Themenkomplex wurden vier Empfehlungen generiert: Ist die RMD und deren Behandlung stabil, und liegen keine Anzeichen oder Symptome einer Therapietoxizität vor, können Laboruntersuchungen (z. B. Blutkontrollen) und direkte Vor-Ort-Rheumatologen-Konsultationen vorübergehend verschoben werden. (4) Falls erforderlich, können letztere „virtuell“ (Video) oder telefonisch erfolgen. Ist die RMD aktiv, wurde die medikamentöse Therapie erst kürzlich gestartet und bedarf einer Adjustierung, oder auch bei Anzeichen einer Therapietoxizität, sollten Arzt und Patient gemeinsam das Risiko einer persönlichen Visite gegenüber einer Fernabklärung abwägen und darüber entscheiden. (5) In dem Falle, dass einem RMD-Patienten ein ambulanter, Tagesversorgungs- oder Krankenhaustermin angeboten wurde, sollten Patienten und das rheumatologische Team den lokalen Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Infektionen folgen, einschließlich einer persönlichen Schutzausrüstung. (6) Patienten mit RMD und ohne COVID-19-Symptomatik , die aber Kontakt zu einer SARS-CoV-2-positiven Person hatten, sollten selbst auf SARS-CoV-2 getestet werden. (7) Fazit hier: Fernüberwachung ist sicher, bei persönlichem Kontakt Vorsichtsmaßnahmen ergreifen und bei SARS-CoV-2-Kontakt testen!

Management von RMD-Patienten mit COVID-19 

Zu dieser Situation gibt es vier Empfehlungen, wobei zwischen milden Symptomen (wie bei gewöhnlicher Erkältung, Anosmie/Dysgeusie, Fatigue, Myalgie, Arthralgie, Anorexie, Diarrhö, leichte Temperaturerhöhung <38 °C), sich verschlechternder Symptomatik (plus Fieber ≥38 °C oder Kurzatmigkeit, Tachypnoe [>20/Min.], Hypoxie bzw. Zyanose) oder signifikanter COVID-19-Symptomatik (plus Fieber und Zeichen einer respiratorischen Dysfunktion bis hin zur Hyperinflammation [CRS] mit respiratorischem Versagen und erhöhtem Serum-Ferritin, CRP, D-Dimer, IL-6) unterschieden wird. Wird ein Patient mit Symptomen von COVID-19 dauerhaft mit Glukokortikoiden behandelt, sollte diese Therapie fortgeführt werden. (8) Dabei, so ergänzte Landewé, sollte die Dosierung allerdings so niedrig wie möglich gewählt werden. Im Falle einer milden COVID-19-Symptomatik sollten mit RMD-Patienten auf Basis einer individuellen Entscheidung potenzielle Änderungen der DMARD-Therapie diskutiert werden. (9) Hier wollte sich die Task Force nicht festlegen, es wurde darüber kein Konsens erzielt. Kommt es bei RMD-Patienten mit zunächst leichten COVID-19-Symptomen zu deren Verschlechterung, sollte, je nach lokalen Gegebenheiten, sofort der Rat eines COVID-19-Experten (Pneumologe, Internist, Infektiologe) eingeholt werden. (10) Patienten mit RMD, die aufgrund einer signifikanten COVID-19-Symptomatik ins Krankenhaus aufgenommen wurden, sollten den lokalen COVID-19-Therapieempfehlungen des behandelnden Experten folgen. (11) Fazit: Glukokortikoide nicht absetzen, aber möglichst niedrig dosieren, bei COVID-19-Verschlechterung rasch handeln!

Prävention anderer pulmonaler Infektionen 

Zwei Empfehlungen gibt es noch zu „COVID-19-Mimics“: Patienten mit RMD sollte geraten werden, ihren Impfstatus im Einklang mit den EULAR-Empfehlungen zur Vakzinierung von RMD-Patienten auffrischen zu lassen, mit besonderem Fokus auf die Pneumokokken- und Influenza-Impfung. (12) Bei mit Cyclophosphamid oder Glukokortikoiden behandelten RMD-Patienten sollte eine PJP-Prophylaxe erwogen werden. (13)   

Trotz einiger Unterschiede im Aufbau und den Schwerpunkten gibt keine grundlegenden Unterschiede zwischen den jeweils auf Expertenmeinung basierenden COVID-19-Empfehlungen der EULAR und den bereits sehr früh Anfang April erstellten des ACR (siehe Folgeseite), betonte auch Prof. Dr. Ted Mikuls, Omaha (USA). Beide bedürfen angesichts der dünnen Evidenz eines zeitnahen Updates, geben aber ebenso wie jene des DGRh (die gleichfalls früh verfügbar war) recht gut die gegenwärtige, limitierte Datenlage wieder.  

 

Quellen:
1 EULAR e-Congress 2020, „COVID-19: EULAR recommendations“-Session, 3. Juni 2020
2 Ann Rheum Dis 2020; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217877