Selektivverträge, VERhO, ASV und KV-System, wie passt das alles zusammen?

Abbildung: Abrechnung

Abbildung: Abrechnung

Nicht wenige Kollegen sind inzwischen von der Vielfalt an Wahlmöglichkeiten in der ambulanten Versorgung neben der normalen KV-Versorgung irritiert und fragen sich zu Recht, warum und mit wieviel Aufwand und auch Ertrag sie sich an den verschiedenen Möglichkeiten beteiligen sollen.

Im Gegensatz zu allen Fachgruppen, außer vielleicht den Hausärzten, haben die Rheumatologen inzwischen die Auswahl zwischen zum Teil regional und zum Teil bundesweit organisierten Selektivverträgen, von Versorgungsprojekten wie VERhO und insbesondere der Teilnahme an der ASV als neue Versorgungsebene.
 

Ist der Aufwand zur Teilnahme an einem Selektivvertrag höher als der Ertrag?

Für die Versorgungsverträge der BDRh-Service GmbH, die derzeit in den Ländern Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Hessen, Nordrhein und Bayern laufen, den bundesweiten TK-BDRh-Arzneimittelvertrag und das VERhO-Projekt zur Deeskalation von DMARDs bei rheumatoider Arthritis kann dies klar mit einem Nein beantwortet werden. 

Die o.g. Versorgungsverträge und das VERhO-Projekt können denkbar einfach mit der kostenlosen Software Rheuma Selekt der Firma Helmsauer GmbH abgerechnet werden.  

Die qualitätsorientierte Dokumentation aller Verträge der BDRh-Service GmbH (mit zwei Krankenkassen), des VERhO-Projektes (mit 15 Krankenkassen) und des TK-BDRh-Arzneimittelvertrags (mit ca. 50 Krankenkassen) erfolgt über die einfach zu handhabende und kostenfreie Software RheumaDok des BDRh. 

Für die Verträge muss keine einzige Personalstelle zusätzlich geschaffen werden. Es empfiehlt sich allerdings, für die Versorgungsverträge eine Rheumatologische Fachassistenz (RFA) vorzuhalten, die eine Zusatzvergütung auslöst.  

Eine Empfehlung, die in Hinblick auf die Entlastung, den besseren Praxisablauf auch unabhängig von Selektivverträgen gemacht werden kann. Die reale Kostensituation der Selektivverträge ist aufgrund der kostenfrei erhältlichen Abrechnungs- und Dokumentationsoberflächen demnach nahezu Null. 

Die Einnahmen aus dem TK-BDRh-Arzneimittelvertrag belaufen sich auf mindestens 40 €/Patient und Quartal, bei Behandlung mit Biosimilar auf maximal 70 €/Patient und Quartal. Die Einnahmen aus den Versorgungsverträgen mit der TK und der Barmer GEK, die bei erfolgreicher Umsetzung bundesweit ausgerollt werden sollen (die Entscheidung beim TK-Vertrag fällt spätestens im Oktober 2018) liegen pro Patient im Mittel bei 30 € bis 50 € und sind von den erbrachten Leistungen (PD-Sonografie, DEXA, Infusion von Biologika, Notfallsprechstunde, Patientenschulungen, RFA-Anstellung etc.) abhängig. 

Die Einnahmen beim VERhO-Projekt, das als Voraussetzung eine Teilnahme beim TK-BDRh-Arzneimittelvertrag hat, liegen pro Patient bei mindestens 90 €/Quartal (ca. 130 € Vorbereitungstermin, 60 € Betreuungstermin, 30 € Gelenksonografie mit Scoring, 100 € Notfalltermin bei Relaps). 

Mit den einzelnen Projekten kann damit der bundesweite Fallwert der Rheumatologen von ca. 72 € (einschließlich Labor), deutlich erhöht werden.  

Zugegeben ist der Aufwand, sich in die durchwegs qualitätsorientierten Verträge einzulesen, den Ablauf in der Praxis zu etablieren, zu Beginn etwas höher. 

Der Ablauf über die Dokumentation, die Abrechnung, den Datentransfer (z. B. bei VERhO), ist jedoch denkbar einfach gehalten und kostet vergleichsweise wenig zusätzliche Zeit im Praxisablauf.  Die Qualitätsorientierung mit Treat-to-Target, Tight-Control etc. gewährleistet am Ende des Tages zufriedenere Patienten.  

Wenn ich mit meinen Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen in der ASV bin, kann ich dann überhaupt noch Selektivverträge abrechnen? 

Ja! Soweit es die Versorgungsverträge der BDRh-Service GmbH, den TK-BDRh-Arzneimittelvertrag und das VERhO-Projekt betrifft. 

Regionale Selektivverträge zwischen einzelnen Krankenkassen und der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, die es in vielen Bundesländern (Brandenburg, Sachsen, Thüringen, Nordrhein, Westfalen-Lippe, Bremen, Bayern etc.) gibt, können in der ASV nicht fortgeführt werden, wenn der jeweilige Patient aus dem KV-System in die ASV wechselt.

Auch mit dem Vollversorgungsvertrag zwischen Medi-Verbund, AOK Baden-Württemberg, BKK Bosch und dem BDRh, ist eine zusätzliche ASV-Versorgung und Abrechnung nicht möglich.

Der Aufwand der Teambildung für die ASV und der Antrag an den jeweiligen Erweiterten Landesausschuss ist sehr hoch? Lohnt sich das überhaupt?

In der ASV wird mit EBM abgerechnet und es gibt fast keine Zusatzleistungen, jedenfalls für Rheumatologen, die wirtschaftlich interessant sind. Sollten Sie eine Praxis führen, die keine Honorar-Abstaffelung und keine eigenes OIII-Labor hat, ist es zumindest aktuell fraglich, ob sich der Aufwand lohnt. 

Im bundesweiten Durchschnitt bekommen allerdings die internistischen Rheumatologen 15 % des angeforderten Honorars nicht vergütet. 

15 % mehr Einnahmen bedeuten >25 % mehr an Gewinn, das würde sich schon im ersten Abrechnungsquartal lohnen. Dies unter der realistischen Annahme, dass die Mehrzahl, d. h. bis zu 90 % der GKV-Patienten einer rheumatologischen Einrichtung in der ASV versorgt werden können. 

Rheumatologen mit Labor erhalten in der ASV 100 % der im EBM aufgelisteten Vergütung pro Laborparameter. Im KV-System werden ab dem 2. Quartal maximal noch 89 % vergütet, in vielen KVen gibt es ein Laborbudget von maximal 40 €/Patient und Quartal und damit eine weitere Honorarminderung. Es ist momentan Kaffeesatzlesen, wie schnell sich die Laborquotierung im KV-System weiter nach unten entwickeln wird, aber dass sie weiter nach unten geht, ist leider sehr wahrscheinlich. Die Grenze, ab der die Laborkosten höher als die Einnahmen sind, ist für manche Parameter bei 85 bis 89 % Laborquote bereits überschritten.  

Für rheumatologische Einrichtungen mit Labor ist die ASV damit ein Rettungsanker, der Sie davor bewahrt, mit dem eigenen Labor finanziellen Schiffbruch zu erleiden.

 

Dr. med. Edmund Edelmann 

Ansprechpartner für die Selektivverträge, den TK-BDRh-Arzneimittelvertrag und VERhO:

Sonja Froschauer – GF BDRh Service GmbH
Anna Sollacher – LIBERTAMED GmbH
Nicole Richter – best care solutions
Nicole Peter – Servicestelle BDRh