TSVG, SELEKTIVVERTRÄGE NACH §140 A UND DIE ASV

Wie passt das zusammen, welche Entwicklungen können wir erwarten, welche Chancen bietet das?

Dr. Edmund Edelmann

Dr. Edmund Edelmann

Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) hat Bundesgesundheitsminister Jens Spahn einen Paradigmenwechsel in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung eingeleitet. Erstmals seit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes des Jahres 1993 werden ärztliche Leistungen innerhalb des Systems der Kassenärztlichen Vereinigungen nicht mehr einer Budgetierung unterliegen. 

Vorrangiges Ziel des BMG war jedoch nicht, damit den ärztlichen Leistungserbringern, insbesondere den Fachärzten, die am meisten unter der Budgetierung von Fallzahlen und Leistungen leiden, die Chance auf ein Honorarplus zu geben, sondern die Patientenversorgung zu verbessern. 

Über das TSVG wurden vielfach Anreize gesetzt, die zu einer früheren Terminvereinbarung für GKV-Patienten führen sollen. Des Weiteren wurden der tatsächlichen oder auch gefühlten Ungleichbehandlung von Kassen- und Privatpatienten, Organisationsstrukturen (Ausbau von Terminservicestellen) und Vergütungen (offene Sprechstunde, Förderung von Terminservicestellen-Patienten, von Neuvorstellungen) entgegengesetzt, die eine Gleichbehandlung bei der Terminvergabe zum Ziel haben. 

Mit dem Wegfall der Budgetierung für insbesondere Neuvorstellungen, wurde zumindest in einem Teilbereich der Versorgung jahrzehntelangen Forderungen aller Berufsverbände Rechnung getragen. Erhebliche Eingriffe in die ärztliche Berufsfreiheit stellen allerdings die neuen gesetzlichen Vorgaben von mindestens 25 Sprechstunden für GKV-Patienten dar, und die Pflicht zur Einrichtung einer offenen Sprechstunde. Letztere Pflicht betrifft allerdings nicht den Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, insofern er im fachärztlichen Versorgungsbereich tätig ist. 

Für unser Fachgebiet ist vor allem die Regelung interessant, dass mit dem TSVG alle Patienten, die erstmals oder zum letzten Mal vor mehr als 2 Jahren in einer vertragsärztlichen Einrichtung behandelt wurden, nicht mehr budgetiert sind, sondern außerhalb der Morbiditäts-orientierten Gesamtvergütung, direkt von den Krankenkassen mit zusätzlichem Geld bezahlt werden. Dies ist in unserem Fachgebiet eine absolut begrüßenswerte Förderung der sogenannten Früharthritis-Sprechstunde. Die bisherige Vergütungsstruktur, die Praxen und ermächtigten Ambulanzen, die sich für neue Fälle gezielt öffnen, finanzielle Nachteile beschert, ist damit abgelöst. 

In vollem Umfang wird dies allerdings erst ab dem 01.10. 2020 der Fall sein. Vom 4. Quartal 2019 bis einschließlich dem 3. Quartal 2020 werden diese Zusatzeinnahmen bereinigt. D. h., ein Honorarplus, das die Kassen direkt an den einzelnen Arzt für Neuvorstellungen bezahlen, wird auf der Basis der Vergütung des Vorjahresquartals wieder eingezogen. Da in den meisten kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) diese Bereinigung Fachgruppen-bezogen erfolgt, dürfte das letztendliche Honorarplus für die Rheumatologen in diesen KVen gering sein und der einzelne Arzt kann durch seine Einbestellpraxis nur einen geringen Einfluss auf die Vergütung nehmen. In den wenigen KVen, die Arzt-bezogen bereinigen, ist eine begrenzte Steuerung der Einnahmen möglich und können sich trotz Bereinigung mäßige finanzielle Vorteile durch die Behandlung von Neuvorstellungen ergeben.   

Die große Chance für eine Ablösung der unseligen Budgetierung, die seit 2 ½ Jahrzehnten die rheumatologische Versorgung außerhalb der Versorgung über §116 b-Ambulanzen und der ASV ausbremst, bietet sich jedoch ab dem 4. Quartal 2020. Jede Neuvorstellung, auch jeder Terminservicestellen-Patient, wird dann außerhalb des MGV vergütet. Jede erbrachte ärztliche Leistung kann bei diesen Patienten 1:1 abgerechnet werden. Da sich mit der Zahl der extrabudgetär abgerechneten Neuvorstellungen auch die Zahl der Patienten, die im bisherigen Honorartopf abgerechnet werden, ggf. analog vermindert, besteht für den einzelnen Rheumatologen die Chance, dass letztlich die Budgetierung ärztlicher Leistung komplett wegfällt. Der noch bestehende alte Honorartopf ist mit entsprechend weniger Fällen gefüllt. Für den einzelnen Behandlungsfall ist mehr Geld im Topf als noch im Vorjahresquartal.

In einem Fachgebiet, das vor allem für die Versorgung von chronischen Erkrankungen zuständig ist, war und ist es zweifellos eine erhebliche Herausforderung, sich der Behandlung von Erstvorstellungen zu öffnen. Eine umfängliche Öffnung für Neuvorstellungen wird ohne ein deutliches Plus an ärztlicher Leistung nicht zu bewältigen sein. Für die Mehrzahl der Rheumatologen kann ein noch Mehr an individueller ärztlicher Leistungserbringung ausgeschlossen werden. Wir sind nach den Erhebungen des Zentralinstituts der Kassenärztlichen Vereinigung bei der Zahl der Arbeitsstunden pro Woche im obersten Bereich aller Fachgruppen. 

Es wird darum gehen, die ärztlichen Einrichtungen für Assistenten zu öffnen. Verschiedene Konzepte für Früharthritis-Sprechstunden und für die Nachsorge in Verbindung mit der Delegation von Leistungen an die Rheumatologische Fachassistenz, werden zu erproben sein. In jedem Fall besteht mit der Förderung von Neuvorstellungen die Chance für eine Weiterentwicklung des Fachgebiets, für eine umfängliche Verbesserung der Versorgung. 

 

Die ASV und der Wegfall der Budgetierung über das TSVG 

Die Chance auf eine Versorgungsverbesserung, auf eine nicht budgetierte Leistungserbringung über die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) wird seit Anfang dieses Jahres zunehmend von Rheumatologen wahrgenommen. Mittlerweile haben sich mehr als 20 ASV-Teams gebildet. Die Tendenz zur ASV-Teambildung ist seit der 2. Hälfte dieses Jahres stark zunehmend.  Zu etwa 60 % befindet sich die Teamleitung an einer Rheumaklinik oder -Abteilung. Mehr als 160 internistische Rheumatologen sind inzwischen in den ASV-Teams als Kernteam-Mitglieder tätig, und hiervon sind mehr als 110 internistische Rheumatologen niedergelassen. 

Es besteht bisher ein deutliches Nord-Südgefälle der ASV-Teambildung mit kaum Teams im Süden der Republik. Nur zum Teil dürfte dies an den restriktiveren Vorgaben der Erweiterten Landesausschüsse (ELAs) in einzelnen Bundesländern liegen. Im Norden und in den mittleren Bereichen der Bundesrepublik besteht eine größere Zahl an sehr gut etablierten stationären Rheumaeinrichtungen als im Süden. Die Teambildung um eine Rheumaklinik- oder Rheumaabteilung an einem Krankenhaus der Maximalversorgung gestaltet sich in der Regel etwas einfacher, als ein ASV-Team mit überwiegend niedergelassenen Fachärzten in Assoziation mit einem Akutkrankenhaus ohne Rheumatologie zu bilden.  

Für bisher ermächtige Ambulanzen, die meist einer erheblichen Restriktion durch die persönliche Leistungserbringung  des Ermächtigten unterlagen, ist die Umwandlung in eine ASV-Ambulanz eine große Chance, den Versorgungsumfang durch die Mitarbeit von Assistenten, auch von Weiterbildungs-Assistenten, deutlich zu erweitern und die Wirtschaftlichkeit durch den Wegfall von Budgetierungen zu verbessern. 

Aber für die niedergelassenen Rheumatologen? Ist die ASV hier wirklich noch die alleinige Chance, Leistungen ohne Fallzahlbegrenzung und ohne Leistungskürzungen zu erbringen? Nein. Das TSVG wird diesbezüglich fast analoge Chancen wie die ASV ab dem 4. Quartal bieten. Es bestehen allerdings zwei wichtige Einschränkungen im Vergleich zur ASV: 

  • die ASV gewährleistet eine gesicherte leistungs-orientierte 1:1 Vergütung auch bei Fallzahlzunahme in der Versorgung von chronischen Patienten. Die Refinanzierung von (Entlastungs-) Praxis-Assistenten, auch von Weiterbildungsassistenten, ist in der ASV damit besser gewährleistet. 
  • Die ASV beinhaltet einen Wegfall der Labor-Quotierung von aktuell ca. 89 %. Die Rheuma-spezifischen ASV-Laborleistungen werden in vollem Umfang erstattet. 

Für eine breitere Akzeptanz und bessere Umsetzbarkeit der ASV bestehen aus Sicht des BDRh jedoch einige Baustellen:

  • Für eine Erleichterung der ASV-Teambildung mit niedergelassenen Fachärzten wäre eine Kommunikationspauschale, ein finanzieller Anreiz für alle Teammitglieder, erforderlich. 
  • Der ASV-Leistungskatalog darf für andere Fachgebiete Brot- und Butterleistungen wie die Grundpauschale nicht ausklammern. 
  • Die ASV-Antragsstellung muss wesentlich vereinfacht und die Antragsprüfung durch die ELAs bundesweit harmonisiert werden. 
  • Die Prüfung der ELAs sollte sich auf Fachkompetenz beschränken. Eine Prüfung, ob die letzte exotische und vielleicht in der Rheuma-Versorgung irrelevante ASV-Leistungsziffer im Team erbracht wird, sollte entfallen. 

Im Hinblick auf die organisatorischen und bürokratischen Hürden, die bei der ASV-Teambildung gerade für Niedergelassene bestehen, ist es zu begrüßen, dass sich auch im überregulierten KV-System neue Chancen für eine Weiterentwicklung der Versorgung auftun.
 

Weiterentwicklung der Selektivverträge nach §140 a und die ASV

Die Intention des BDRh bei der Gestaltung der Selektivverträge der Versorgungslandschaft Rheuma (VLR) und auch des TK-BDRh-Arzneimittelvertrags war und ist, die Qualität und die Rahmenbedingungen der rheumatologischen Versorgung zu verbessern. 

In der VLR werden Leistungen wie die Früharthritis-Sprechstunde, Treat-to-Target, Tight-Control oder die Patientenschulung gezielt gefördert. Es wird das Prinzip „Pay for Performance“ und ein Gegengewicht zur budgetierten Regelversorgung im KV-System etabliert. 

Der TK-BDRh-Arzneimittelvertrag beinhaltet das Ziel, die Arzneimittelversorgung mit Biologika und JAK-Inhibitoren unter einer Leitlinien-Orientierung, Regress-frei zu ermöglichen. 

Seit dem Jahre 2015 bestehen Verträge der VLR mit der TK in zwei Bundesländern (Bayern und Nordrhein) und der Barmer GEK in drei Bundesländern (Hessen, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen). Aufgrund der positiven Einschätzung der wirtschaftlichen Auswirkungen des Vertrags zur Versorgungslandschaft Rheuma wird die TK den Vertrag auf die Bundesländer Berlin, Brandenburg und Hessen ausdehnen. Die Auswahl der Regionen wurde von der TK vorgenommen und orientiert sich an den dortigen Patientenzahlen der TK und der Verordnungspraxis der Rheumatologen. 

Auch die Barmer GEK sieht die Entwicklung des VLR-Vertrags positiv. Die im VLR-Vertrag geförderten Prinzipien einer qualitätsorientierten, intensiveren Versorgung führten (fast erwartungsgemäß) zu einer geringeren Inanspruchnahme einer stationären Versorgung und einer kostengünstigeren DMARD- und Biologika-Versorgung bezogen auf die Defined Drug Dose (DDD). Aufgrund dessen ist die Barmer GEK gewillt, den VLR-Vertrag auf weitere Bundesländer ausweiten, allerdings voraussichtlich erst ab dem 01.04.2020. 

Eine sehr erfreuliche weitere Ausdehnung des VLR-Vertrags auf andere Krankenkassen kommt durch die Entscheidung der TK in Reichweite, den künftigen RheumaOne-Vertrag (ein Gesamtkonstrukt aus TK-BDRh-Arzneimittelvertrag, VLR-Vertrag, Transitions-Vertrag und einem Apotheker-Vertrag) für alle 45 Krankenkassen zu öffnen, die bisher am TK-BDRh-Arzneimittelvertrag teilnahmen. Erste Gespräche mit den betreffenden Ersatzkrankenkassen und einer BKK-Organisation wird der neue BDRh-Vorstand ab Januar 2020 anstreben. Wir kommen damit unserem Ziel näher, den VLR-Vertrag auf alle Bundesländer auszuweiten und die Zahl der teilnehmenden Krankenkassen deutlich zu erhöhen. 

Selektivverträge und ASV, ist das kompatibel? Ja, alle Verträge der BDRh Service GmbH sind und werden bei den ASV-Patienten abrechenbar sein. In der Versorgung von ASV-Patienten wird es keine Richtgrößenprüfungen mehr geben. 

Es ist zu erwarten, dass stattdessen in der ASV einzelne Krankenkassen ggf. zum nicht weniger unangenehmen Regulierungsinstrument der Einzelfallprüfungen greifen werden. Dieses weitere Damoklesschwert in der Arzneimittelversorgung kann bei den Patienten, die in den TK-BDRh-Arzneimittelvertrag eingeschrieben sind, ausgehebelt werden. 

Der TK-BDRh-Arzneimittelvertrag mit den beteiligten 45 Krankenkassen (ca. 40 % der GKV-Patienten) beinhaltet einen Regressschutz bei Verordnung rabattierter Arzneimittel durch die vertraglich festgelegte Absenkung der Preise der Lauertaxe von bis zu 30 %. 

Fazit 

Zusammenfassend bietet das TSVG gute Chancen, ab dem 01.10.2020 die bisherigen Honorarverluste durch die Budgetierung zu minimieren, vorausgesetzt die jeweilige rheumatologische Einrichtung öffnet sich für Neuvorstellungen. 
Die ASV als bisher einzige Möglichkeit der Budgetfalle, der Fallzahlbegrenzung zu entgehen, verliert damit an Stellenwert. 
Nach 5 Jahren Selektivverträgen der Versorgungslandschaft Rheuma in fünf KV-Regionen erfolgt im Jahr 2020 erstmals eine Ausweitung auf weitere Bundesländer und es besteht die Chance, weitere Kassen und damit weitere Bundesländer ins Boot zu holen. 


Dr. Edmund Edelmann
2. Vorsitzender des BDRh