Systemischer Lupus erythematodes

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) gehört zu den entzündlich-rheumatischen Krankheiten und unter diesen zu der Gruppe der Bindegewebsentzündungen (Kollagenosen). Die Autoimmunkrankheit kann einen sehr milden Verlauf nehmen, aber auch zum Tode führen, wenn sie nicht behandelt wird. Heute überleben rund 90 Prozent der Betroffenen die Krankheit. Die Zahl der Erkrankungen ist in den vergangenen 40 Jahren gestiegen: In Deutschland gibt es etwa 60.000 Lupus-Patienten, mehr als 80 Prozent sind Frauen. Sie erkranken meist zwischen der Pubertät und den Wechseljahren.

Ursachen

Der Lupus ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem Abwehrstoffe gegen Bestandteile des Zellkerns von körpereigenen Geweben bildet, so genannte Autoantikörper. Diese gelangen mit dem Blut in alle Körperregionen. Daher auch die Bezeichnung „systemisch“. Die Autoantikörper können sich an den Zell- und Gefäßmembranen dauerhaft anlagern und dabei Stoffe freisetzen, die Entzündungen hervorrufen, zum Beispiel in Bindegewebe, Haut, Gelenken, verschiedenen Organen, Schleimhäuten, Gehirn und den Wänden der Blutgefäße. Auch die roten Blutkörperchen (Erythrozyten), weißen Blutkörperchen (Leukozyten oder Granulozyten), Blutplättchen (Thrombozyten) und Gerinnungsfaktoren können zu Zielen der fehlgeleiteten Immunreaktion werden.

Neben dem systemischen Lupus gibt es auch den reinen Hautlupus (diskoider Lupus erythematodes; „Diskus“: scheibenförmig), der nur die Haut betrifft und dort runde, scharf abgegrenzte schuppende Flecken bildet.

Die Ursachen sind unklar. Genetische Veränderungen scheinen eine Rolle zu spielen. Allerdings handelt es sich nicht um eine Erbkrankheit, auch wenn der SLE  in manchen Familien gehäuft auftritt. Auch hormonelle Einflüsse könnten die Entstehung des SLE begünstigen, da überwiegend Frauen im gebärfähigen Alter betroffen sind.

Ein Lupus-ähnliches Syndrom (Medikamenten-induziertes Lupussyndrom) kann unter Einnahme bestimmter Medikamente auftreten, beispielsweise unter Bluthochdruckmitteln, Epilepsie-Medikamenten aber auch  unter Biologika wie TNF-alpha-Blocker. Es verschwindet in der Regel nach Absetzen des Medikaments wieder.

Mediziner gehen davon aus, dass äußere Einflüsse, die das Immunsystem anregen oder belasten, den Ausbruch der Krankheit begünstigen oder Schübe verschlimmern können, zum Beispiel Schwangerschaft und Entbindung, Infektionen (vor allem Virus-Infektionen), UV-Strahlen (starke Sonneneinstrahlung)

Symptome

Ein SLE kann mit sehr unterschiedlichen  Symptomen einhergehen und verläuft individuell unterschiedlich. Er kann plötzlich oder ganz langsam einsetzen und in Schüben oder konstant über viele Jahre verlaufen. Oft leiden Betroffene zunächst unter allgemeinen Symptomen wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Fieber, Gewichtsverlust oder Lymphknotenschwellungen.

Typisch sind langsam zunehmende oder plötzlich auftretende Hautausschläge an Hautpartien, die dem Licht ausgesetzt sind, wie Gesicht oder Dekolletee. Die schmetterlingsförmige Hautveränderung im Nasen- und Wangenbereich (Erythem) wird durch Sonnenbestrahlung verstärkt. Auch an anderen Stellen des Körpers können Hautausschläge auftreten.

Nach einiger Zeit kommen meist auch Gelenkbeschwerden hinzu. Hierzu zählen schmerzhafte Entzündungen großer und kleiner Gelenke (Arthritis) sowie der Muskeln (Myositis) und des Fettgewebes (Panniculitis). Außerdem kann das Bindegewebe der Gelenke, Sehnen und Muskeln angegriffen werden, was zu Deformationen oder Fehlstehlungen führen kann, beispielsweise zu einer Z-förmigen Stellung des Daumens (Lupusarthropathie).

Oft greifen die Entzündungen auf die innere Auskleidung des Bauch- oder Brustraums über und lösen eine Bauchfellentzündung (Peritonitis), Rippen- oder Lungenfellentzündung (Pleuritis) aus. Die Bauchfellentzündung geht mit Magenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen einher. Bei Rippen- oder Lungenfellentzündungen, die bei drei Viertel aller Lupuspatienten auftreten können, sammelt sich Flüssigkeit im Brustraum, die Schmerzen und Atemprobleme auslöst. Die Lunge selbst kann ihre Elastizität verlieren (Lungenfibrose), was die Atemnot verstärkt.

Auch die inneren Organe können betroffen sein. So kann es am Herz zu Entzündungen der Innenhaut, des Muskels oder des Herzbeutels kommen.

Bei etwa der Hälfte der Patienten tritt eine Nierenentzündung auf (Lupus nephritis). Anzeichen sind Blut und Eiweiß im Urin. Unbehandelt führt sie zum Nierenversagen. Betroffene müssen dann regelmäßig zur Blutwäsche (Dialyse).

Das Gehirn ist bei 10 bis 15 Prozent der Patienten betroffen. Je nachdem, welche Areale entzündet sind, kommt es zu unterschiedlichen Symptomen, zum Beispiel zu epileptischen Anfällen, migräneähnlichen Kopfschmerzen, Koordinationsstörungen, Zittern, Krämpfen oder psychischen Veränderungen wie Depressionen oder Psychosen.

Anzeichen dafür, dass das Blutgefäßsystem betroffen ist, sind rote Punkte oder Flecken in der Haut, zum Beispiel an Händen, Fingern, Fingernägeln, Unterschenkeln, oder den Schleimhäuten, besonders im Mund. Ursache für die Flecken sind Blutungen infolge der Gefäßentzündung. Bei manchen Betroffenen verfärben sich bei kalten Außentemperaturen die Finger weiß oder bläulich (Raynaud-Syndrom), weil die Blutgefäße in den Fingern sich zusammenziehen und die Durchblutung gestört ist. Sind die Blutgefäße des Augenhintergrunds entzündet, führt dies zu Sehstörungen wie Schleiersehen und Gesichtsfeldausfällen. Richtet sich die Immunreaktion gegen die Blutzellen, kann es je nachdem, welche Zellen betroffen sind, zu Blutarmut (Anämie), Anfälligkeit für Infektionen oder einer Neigung zu Blutungen kommen.

Weitere Symptome des SLE können kreisrunder Haarausfall sowie Mund- und Augentrockenheit (Sjögren-Syndrom) sein.

Diagnose

Die Diagnose gehört in die Hand eines Spezialisten, also eines Rheumatologen. Vorgeschichte (Anamnese) und die klinischen Symptome liefern erste Hinweise auf den SLE. Da die Krankheit aber oft schleichend beginnt und sehr unterschiedliche Symptome aufweist, kann sie häufig erst nach eingehenden Untersuchungen sicher diagnostiziert werden. Dazu ist in vielen Fällen die enge Zusammenarbeit des Rheumatologen mit anderen Fachärzten wie Kardiologen, Augenärzten, Nierenspezialisten oder Gynäkologen nötig. Eine Blutuntersuchung gibt Auskunft, ob die für den SLE typischen Autoantikörper vorhanden sind. Darüber hinaus müssen ähnliche Krankheiten wie z .B. die Mischkollagenose oder Sonderformen wie das Anti-Phospholipid-Syndrom abgeklärt werden.

Die Fachorganisation der amerikanischen Rheumatologen (American College auf Rheumatology) hat wegen der vielfältigen, oft schwer zu interpretierenden Krankheitszeichen einen Kriterienkatalog erstellt, der die Lupus-Diagnose vereinfachen soll. Demzufolge besteht der Verdacht auf SLE, wenn vier der folgenden elf folgenden Symptome vorliegen:

  • Schmetterlingserythem
  • Diskusähnliche Hautveränderungen (kreisrunde rote Hautflecken)
  • Lichtempfindlichkeit (anhaltende Hautrötungen wie bei einer Sonnenallergie)
  • Wiederkehrende Geschwüre im Mund ohne sonstige Ursachen
  • Sonst nicht erklärte Gelenkschwellungen
  • Rippen- oder Brustfellentzündung, Herzbeutelentzündung
  • Nierenentzündungen (ohne Infektion!) mit Eiweiß und Blut im Urin
  • Krampfanfälle oder Psychosen, die nicht durch Medikamenteneinnahme oder Stoffwechselstörungen bedingt sind
  • Unklare anhaltende Verminderung der roten oder weißen Blutkörperchen oder der Blutplättchen
  • Eindeutige Antikörpertests: (Anti-dsDNA-Antikörper, Anti-Sm-Antikörper, Antiphospholid-Antikörper)
  • Positive antinukleäre Antikörper (ANA), die nicht durch Medikamente oder andere Erkrankungen verursacht sind

Therapie

Der SLE verläuft chronisch. Die Behandlung dauert meist viele Jahre und hängt davon ab, welche Organe betroffen sind. Die Grundlage der Behandlung sind Medikamente, die die fehlgesteuerte Immunreaktion dämpfen. Dazu kommen begleitende Maßnahmen wie physikalische Therapien, Schmerztherapie, Senken des Blutdrucks, Vermeiden von Sonnenlicht.

Medikamente

Eingesetzt werden vier Substanzgruppen: Basistherapeutika, Glukokortikoide und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR),

1. Basistherapeutika

Die zur Basistherapie eingesetzten Medikamente gehören zur Familie der immununterdrückenden (Immunsuppressiva

  • Chloroquin/ Hydroxychloroquin

Chloroquin wird vor allem eingesetzt, wenn Haut und Gelenke betroffen sind, außerdem bei leichten Verläufen als Alternative für Glukokortikoide. Die Substanz ist dem Chinin ähnlich und wurde ursprünglich als Mittel und zur Vorbeugung von Malaria entwickelt. Wegen geringerer Nebenwirkungen auf die Augen wird in der Regel die Behandlung mit  Hydroxychloroquin dem Chloroquin vorgezogen.

  • Azathioprin wird bei ausgeprägterer Krankheitsaktivität eingesetzt.
  • Cyclophosphamid ist stark wirksam und wird ausschließlich bei sehr schweren Verlaufsformen mit Befall verschiedener Organe und dem zentralen Nervensystem und hier wegen seiner Nebenwirkungen nur zeitlich befristet für wenige Monate eingesetzt. Es hemmt das Zellwachstum und dadurch das Fortschreiten der Erkrankung.
  • Cyclosporin stammt ursprünglich aus der Transplantationsmedizin. Es verhindert, dass die neuen Organe abgestoßen werden. Der Wirkstoff wird bei ausgeprägterer Krankheitsaktivität eingesetzt, kann gezielt Immunzellen hemmen, ohne dass die Immunabwehr gegen Infektionen übermäßig gemindert wird.
  • Mycophenolat-Mofetil (MMF) ist ebenfalls entzündungshemmend und wird bei Patienten mit ausgeprägterer Krankheitsaktivität eingesetzt.
  • Rituximab

2. Kortison

Der große Vorteil gegenüber anderen Immunsuppressiva ist, dass sich die entzündungshemmende Wirkung bereits nach einigen Stunden bis Tagen entfaltet. Sie werden daher oft bei akuten Krankheitsschüben eingesetzt. Bei lebensbedrohlichen Verläufen wird Kortison in hohen Dosen über einen kurzen Zeitraum als so genannte Kortison-Pulstherapie gemeinsam mit anderen Immunsuppressiva verabreicht. Bei weniger bedrohlichen Verläufen genügt eine Kortisonstoßbehandlung, die in eine niedriger dosierte Cortisontherapie übergeht.

Bei vielen Lupus-Patienten ist eine so genannte low-dose Kortisontherapie über Jahre hinweg erforderlich, um eine Remission oder Teilremission der Erkrankung erhalten zu können.

3. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Dazu gehören Wirkstoffe wie Acetylsalicylsäure (ASS). Sie hemmen die Entzündungen und stillen so auch die Schmerzen. ASS senkt auch Fieber und verhindert das Verklumpen der Blutplättchen.

Physikalische Therapie

Örtliche Kälteanwendungen und kurzfristiges Ruhigstellen haben sich bei Gelenkschmerzen und -entzündungen bewährt. Krankengymnastische Übungen können die Beweglichkeit der Gelenke erhalten oder verbessern, während eine Atemtherapie Atembeschwerden lindern kann. Sie fördert die Beweglichkeit des Brustkorbes und hilft, gestautes Sekret aus den Bronchien und dem Brustraum zu lösen. So wird die Sauerstoffaufnahme verbessert, gleichzeitig sinkt die Gefahr von Lungeninfektionen.

Weitere Verfahren

In schweren Fällen wird nach der Behandlung mit Cyclophosphamid eine spezielle Blutwäsche (Plasmapherese) angewendet, bei der die Lupus-Antikörper aus dem Blut gespült werden sollen. Diese Methode ist allerdings umstritten, weil bei einer Reihe von Patienten schwere Infektionen aufgetreten sind. Wenn alle anderen Behandlungsverfahren nicht ausreichend ansprechen, kann eine sogenannte Anti-B-Zelltherapie mit therapeutischen Antikörpern oder eine Stammzelltransplantation versucht werden.

Schwangerschaft und Lupus

Früher wurde Lupus-Patientinnen generell von einer Schwangerschaft abgeraten, denn sie kann einen neuen Krankheitsschub auslösen. Wird die Schwangerschaft jedoch gut geplant und überwacht, verläuft sie auch bei Frauen mit SLE meist ohne Komplikationen. So sollte sie möglichst erst beginnen, wenn die Frau mindestens sechs Monate keinen Krankheitsschub hatte. Die Behandlung des SLE sollte während der ganzen Zeit auf die Schwangerschaft abgestimmt werden.

Fehl- und Frühgeburten kommen bei Lupus-Patientinnen etwa doppelt so häufig vor wie bei gesunden Frauen. Zudem können bestimmte Antikörper (Ro-Antikörper oder Anti-SS-A-Antikörper) auf das Kind übertragen werden. Es kann dadurch nach der Geburt vorübergehend unter Lupus-typischen Hautveränderungen oder auch bleibenden Herzrhythmusstörungen leiden. Lupus-Patientinnen mit einer Nierenbeteiligung oder mit einem Anti-Phospholipid-Syndrom können eine Stoffwechselerkrankung entwickeln, die mit hohem Blutdruck, Eiweiß im Urin und Neigung zu Thrombosen einhergeht. In solchen Fällen ist den betroffenen Frauen eher von einer Schwangerschaft abzuraten.

Prognose und Verlauf

Der SLE verläuft meist in Schüben, wobei Monate oder sogar Jahre zwischen den einzelnen Schüben liegen können. Mit zunehmendem Alter verläuft die Krankheit milder, die Schübe werden seltener und schwächer.

Eine Heilung ist nicht möglich. Die meisten Patienten werden zeitlebens behandelt. Je früher die Erkrankung jedoch erkannt und therapiert wird, desto besser sind die Chancen für den Patienten, ein normales Leben führen zu können. Um Komplikationen wie schwere Infektionen oder Thrombosen zu vermeiden, sollten Betroffene sich alle drei bis sechs Monate von einem Rheumatologen untersuchen lassen.