RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Die aktualisierte S2-Leitlinie der DGRh zur Therapie der RA ist erschienen – was ist neu?

Abb.: Neuer Therapiealgorithmus der DGRh-Leitlinie 2018

Abb.: Neuer Therapiealgorithmus der DGRh-Leitlinie 2018

Rund sechs Jahre nach dem ersten Erscheinen einer Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zum Therapiealgorithmus der rheumatoiden Arthritis (RA) und zwei Jahre nach den aktuellen Empfehlungen der EULAR ist jetzt als S2- (früher S1)- Leitlinie eine auf dem neuesten Stand der medizinischen Evidenz befindliche Aktualisierung erschienen, die in den nächsten Jahren hierzulande das therapeutische Vorgehen maßgeblich beeinflussen dürfte. Fast 30 Mitglieder der Leitlinienkommission der DGRh haben diese Leitlinie über zwei Jahre entwickelt. Was ist bewährt und wurde in dieser Leitlinie bekräftigt, was ist neu?

Krankheitsaktivität: Mit SDAI statt DAS28 bestimmen

Nach wie vor sind die Autoren der Ansicht, dass eine gezielte DMARD-Therapie mit der Diagnosestellung beginnen sollte. In Einzelfällen kann ein früherer Beginn sinnvoll sein, eine generelle Empfehlung dafür wurde jedoch mangels eines Nutzenbeleges nicht gegeben. Das Therapieziel sollte generell das Erreichen und im weiteren Verlauf der Erhalt der Remission sein. Wie sollte die Remission gemessen werden? Diesbezüglich ist nach den Autoren ein allmähliches Umdenken erforderlich, da der bisher meistens verwendete DAS28 zu stark fehlerbehaftet ist. Empfohlen wird stattdessen der „Simplified Disease Activity Index“ (SDAI), der zwar auch seine Schwächen hat – jedoch kann eine SDAI-Remission nicht (wie es beim DAS28 der Fall ist) mit einer umfangreichen Zahl geschwollener Gelenke erreicht werden, außerdem sind druckschmerzhafte Gelenke mit diesem Instrument nicht höher bewertet als geschwollene – ein weiteres Manko des DAS28-Scores. 

Eine Kontrolle der Krankheitsaktivität sollte gemäß dem Treat-to-Target-Prinzip alle ein bis drei Monate mit einem der verfügbaren Komposit-Scores erfolgen. Neu ist hier eine exaktere Vorgabe für die Therapieeskalation: Sie sollte bereits nach drei Monaten vorgenommen werden, wenn nicht eine Besserung um mindestens 50 % vom Ausgangswert erzielt ist. Das Therapieziel (also die Remission) sollte zumindest nach sechs Monaten erreicht sein.
 

Starttherapie: Glukokortikoide nicht als Dauerlösung 

Nach wie vor gilt eine Startkombination von Methotrexat (MTX), möglichst parenteral verabreicht, und Glukokortikoiden (GK) als gesetzt. GK sollten dabei in einer Startdosis von 10–30 mg/Tag Prednisolon verwendet werden. Ein Vorteil für eine initiale Kombination mehrerer konventioneller DMARDs (csDMARDs) wird weiter nicht gesehen, sehr wohl aber Nachteile in Form einer höheren Toxizität und schlechteren Adhärenz. Leflunomid gilt als erste Alternative, falls MTX nicht eingesetzt werden kann. GK sollten obligatorisch in der Starttherapie, aber nicht mehr in der Dauertherapie eingesetzt werden, da langfristig im Zeitalter hochwirksamer DMARD-Therapien kein Nutzen mit dieser Begleittherapie, sehr wohl aber Dosis-abhängig eine lange Liste von Risiken verbunden ist. Die Leitlinie gibt vor, dass innerhalb von acht Wochen der GK-Low-Dose-Bereich erreicht und diese Therapie dann nach drei bis spätestens sechs Monaten beendet sein sollte. Das gelingt sehr gut, wenn bereits bei Behandlungsbeginn dieses Vorgehen mit dem Patienten abgesprochen ist. Bei mehrjähriger Einnahme hingegen wird das Ausschleichen und Absetzen aufgrund einer bei vielen Patienten zu beobachtenden GK-Abhängigkeit immer schwieriger, vielleicht der Grund dafür, dass nach den Daten der Kerndokumentation des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums auch heutzutage im Zeitalter ausgezeichnet wirksamer DMARD-Therapien nahezu die Hälfte aller deutschen RA-Patienten immer noch auf Dauer mit GK (in einer Durchschnittsdosis von 5 mg/Tag!) behandelt werden.
 

Zweitlinientherapie: Biologika und JAK-Inhibitoren gleichgestellt 

Nach wie vor wird bezüglich der Zweitlinientherapie nach nicht ausreichend wirksamer Starttherapie zwischen zwei Szenarien unterschieden: Bei moderater Krankheitsaktivität und Fehlen ungünstiger Prognosefaktoren kann hier noch ein Versuch mit einer zweiten csDMARD-Therapie (vorzugsweise MTX plus Kombinationspartner) gemacht werden. Bei hoher Krankheitsaktivität und/oder ungünstigen Prognosefaktoren sollte hingegen eine Kombination von MTX mit biologischen DMARDs (bDMARDs) oder mit „targeted“ DMARDs (tsDMARDs) – worunter die JAK-Inhibitoren zu verstehen sind – erfolgen. Die Gleichsetzung von bDMARDs und tsDMARDs auf dieser Stufe ist ebenfalls neu. Jede bDMARD- oder tsDMARD-Therapie sollte möglichst mit MTX kombiniert werden – falls dies nicht möglich ist, werden bei monotherapeutischer Anwendung IL-6-Inhibitoren und JAK-Inhibitoren als erste Wahl eingeschätzt 

Bei Versagen der ersten bDMARD- oder tsDMARD-Therapie ist der nächste Schritt evidenzbasiert nur klar vorgegeben, wenn als Zweitlinientherapie ein bDMARD eingesetzt wurde; hier stehen als Drittlinienalternativen bDMARDs mit gleichem oder anderem Wirkprinzip und tsDMARDs zur Verfügung. Wird ein tsDMARD dagegen als zweite Therapie nach einem csDMARD verwendet, so gibt es bisher keinerlei praktischen Erfahrungen, welches die optimale folgende Drittlinientherapie ist. Biosimilars (bsDMARDs) werden in der Leitlinie als gleichwertige Alternative zu den Original-Biologika (boDMARDs) eingeschätzt, bei Erfolglosigkeit eines boDMARD wird ein Wechsel zum bsDMARD des gleichen Wirkstoffes als nicht empfehlenswert eingestuft.
 

Treat-to-Target, Deeskalation und Shared Decision im Fokus 

In eigenen Kapiteln wird in der Leitlinie u. a. neben Nutzen und Anwendung des Treat-to-Target-Prinzips sehr ausführlich auf die Deeskalation von DMARD-Therapien eingegangen, was der intensiven Diskussion dieses Themas in der rheumatologischen Community Rechnung trägt.  

Nach dem obligaten Ausschleichen der GK-Therapie (siehe oben) kommt laut Leitlinie eine solche DMARD-Deeskalation nur bei einer über mindestens sechs Monate anhaltend nachweisbaren Remission in Frage. Im Gegensatz zu den Empfehlungen der EULAR legt die deutsche Leitlinie bezüglich der Frage, ob zunächst das bDMARD oder csDMARD abgebaut werden sollten, keine Reihenfolge fest, nicht zuletzt weil es bislang keine Evidenz dafür gibt, dass mit der einen oder anderen Reihenfolge unterschiedliche Erfolgsraten zu beobachten wären. Gemäß dem Prinzip der „Shared Decision“ sollte hier der Wunsch des Patienten ein wichtiges Entscheidungskriterium darstellen. Klargestellt wird, dass ein komplettes Absetzen eines bDMARD wenig erfolgsversprechend ist, deshalb sollte der vorsichtigen Dosisreduzierung bzw. Verlängerung des Applikationsintervalls der Vorrang gegeben werden. Als Risikofaktoren für eine erfolglose Deeskalation sehen die Autoren der Leitlinie evidenzbasiert vor allem Seropositivität, eine initial hohe Krankheitsaktivität und den bildgebenden Nachweis von Aktivität trotz klinischer Remission.

Zusätzlich zum Hintergrundtext wurden zu speziellen Problemen wie den sich wandelnden Ansichten zur GK-Therapie oder zur Umsetzung der partizipativen Entscheidungsfindung mit dem Patienten spezielle Boxen eingefügt. Eine aus insgesamt 25 Themen bestehende Forschungsagenda wurde am Ende der Leitlinie formuliert.         

Quelle: Z Rheumatol 2018; doi: 10.1007/s00393-018-0481-y

 

Prof. Dr. med. Klaus Krüger
Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie
Praxiszentrum St. Bonifatius
St.-Bonifatius-Str. 5, 81541 München