ANTIPHOSPHOLIPIDSYNDROM

Direkte orale Antikoagulation fällt in neuer Studie erneut durch

Die Standard-Antikoagulation beim Antiphospholipidsyndrom (APS) erfolgt mit Vitamin K-Antagonisten (VKA), in bestimmten Fällen auch mit niedrig-dosiertem Aspirin (ASS) oder – zumindest temporär – mit niedermolekularem Heparin (LMWH), meist in Kombination. Immer wieder tauchte aber die Frage auf, inwieweit die gegenüber VKA im Handling vorteilhaften, neuen direkten Antikoagulantien (DOAK) auch beim APS eingesetzt werden können. Deren Einsatz beim APS ist nicht off-label, wenn es sich um eine Sekundärprophylaxe venöser thrombembolischer Komplikationen handelt. Aktuellen Daten zufolge sollte von DOAK aber im Einklang mit der EULAR-Leitlinie in den meisten Fällen Abstand genommen werden. 

Eine spanische Arbeitsgruppe um Josefina Cortés-Hernández, Barcelona publizierte jetzt eine offene, randomisierte, multizentrische dreijährige Phase-III-Nicht-Unterlegenheits-Studie zum Einsatz eines DOAK beim APS vor. 190 Patienten mit thrombotischem APS (Lupus-Antikoagulans positiv, mäßiger bis hoher Anticardiolipin- bzw. 2-Glykoprotein I-Antikörper-Spiegel), die aufgrund arterieller oder venöser Thrombembolien mit VKA eingestellt waren, wurden 1:1 randomisiert entweder weiter mit Dosis-adjustiertem Warfarin oder anderen VKA (Ziel-INR 2-3 bzw. 3-4 bei rezidivierenden Thrombosen) oder mit Rivaroxaban 20 mg/Tag (oder 15 mg/Tag bei reduzierter Nierenfunktion) behandelt. Zu 64 % handelte es sich um Frauen, die Patienten im Rivaroxaban-Arm waren im Mittel jünger (47 vs. 51 Jahre) und hatten eine höhere Prävalenz von Migräne und Livedo racemosa. 


Mehr Thrombosen und vor allem Schlaganfälle

Primärer Wirksamkeits-Endpunkt der Studie war eine erneute Thrombose, wobei die Null-Hypothese annahm, dass Rivaroxaban in der Vermeidung einer erneuten Thrombose nicht schlechter sei als VKA mit einer Risk Ratio (RR)-Marge für Nicht-Unterlegenheit von 1,40. Im Ergebnis kam es unter Rivaroxaban aber zu mehr venösen bzw. arteriellen Thrombosen und Schlaganfällen als unter VKA (RR 1,83, p=0,29), mit erneuten Thrombosen bei 11,6 vs. 6,3 % der Patienten nach drei Jahren. Getrieben wurde dieses erhöhte Risiko unter dem DOAK primär durch arterielle Thrombosen und – mit einer korrigierten RR von 19,0 (9 vs. 0 Fälle) war dies signifikant – insbesondere Schlaganfälle. Keine signifikanten Unterschiede gab es bezüglich schwerer Blutungen (6,3 vs. 7,4 %; RR 0,86) als primärem Sicherheits-Endpunkt sowie im Hinblick auf die Mortalität (5,3 vs. 3,2 %; RR 1,67), letztere war zumeist Tumor-assoziiert. Eine Post-hoc-Analyse deutet für den Rivaroxaban-Arm auf ein erhöhtes Risiko für erneute Thrombosen gerade bei Patienten mit früherer arterieller Thrombose, Livedo racemosa oder APS-assoziierten Herzklappenerkrankungen hin - jedoch mangelt es hier an statistischer Power. Offen bleibt auch die Frage nach der Qualität der im Rivaroxaban nicht bestimmten Qualität der Antikoagulation – die Adhärenz betrug aber immerhin 97 %. (1)

Die Ergebnisse bestätigen die EULAR-Empfehlung gegen den Einsatz von Rivaroxaban bei Hochrisiko-APS-Patienten mit einer Triple-Positivität, vor allem bei solchen mit vorherigen arteriellen Thombosen, betonen Denis Wahl und Virginie Dufrost, Nancy (Frankreich), in einem begleitenden Editorial. (2) Sie weisen auch auf einen entsprechenden Warnhinweis der EMA hin. Wenn überhaupt, sind DOAK höchstens bei APS mit venösen Thrombembolien in der Vorgeschichte zu erwägen und dies auch eher nur in Ausnahmefällen. Sie sollten aufgrund der jetzigen Evidenz aber definitiv nicht bei arteriellen APS-Manifestationen (besser auch nicht bei Niedrigrisiko-APS) eingesetzt werden, da sie hier gegenüber der konventionellen Antikoagulation mit VKA keinen ausreichenden Schutz insbesondere vor Schlaganfällen bieten.  

Quellen: 
1Ann Intern Med 2019; 171(10): 685-694
2Ann Intern Med 2019; 171(10): 765-766