PRIMÄRES SJÖGREN-SYNDROM

EULAR-Empfehlungen geben Anhaltspunkte für mögliche Therapiestrategien

Abb.: Zusammenfassender Algorithmus: Bei systemischen Manifestationen kann als Faustregel der organspezifische Behandlungsansatz dem sequenziellen (oder kombinierten) Einsatz von Glukokortikoiden, Immunsuppressiva und Biologika folgen

Abb.: Zusammenfassender Algorithmus: Bei systemischen Manifestationen kann als Faustregel der organspezifische Behandlungsansatz dem sequenziellen (oder kombinierten) Einsatz von Glukokortikoiden, Immunsuppressiva und Biologika folgen

Bereits auf dem EULAR-Kongress 2019 in Madrid waren von Manuel Ramos-Casals, Barcelona (Spanien), stellvertretend für die EULAR-Sjögren-Syndrome Task Force Group, die damals noch vorläufigen EULAR-Empfehlungen zum Management des primären Sjögren-Syndroms (PSS) mit topischen und systemischen Therapien vorgestellt worden. Inzwischen ist jetzt auch die konsentierte finale Fassung online publiziert worden.

Die Therapie des PSS bleibt, gerade bei systemischer, extraglandulärer Erkrankung in der klinischen Praxis schwierig – von einem Treat-to-target (T2T)-Ansatz jenseits der Kontrolle der Symptomatik ist man weit entfernt, große Veränderungen haben sich diesbezüglich in den letzten Dekaden nicht herauskristallisiert. Dennoch wagte sich die internationale, multidisziplinäre Task Force aus 30 Ländern, bestehend aus Rheumatologen, Internisten, Mundpflegespezialisten, Ophthalmologen, Gynäkologen, Dermatologen, Epidemiologen, Statistikern, Hausärzten und Patientenvertretern, an die Aufgabe, entsprechend der 2014er EULAR SOPs auf der Basis eines systematischen Literaturreviews, in das Studien der Jahre 1986 bis 2017 eingingen, erstmals Evidenz- und konsensbasierte Empfehlungen für PSS-Patienten (das sekundäre Sjögren-Syndrom ist explizit nicht abgedeckt) zu entwickeln und herauszugeben. Nach dem Abschluss des Delphi-Prozesses einigte man sich auf drei allgemeine und 12 spezifische Empfehlungen zum Management des PSS mit topischen und systemischen Therapien, die eine logische Sequenz vom zentralen symptomatischen Dreigestirn (Mundtrockenheit, Fatigue, Schmerz) bis zur systemischen Erkrankung bilden.  


Die wichtigsten Empfehlungen in der Übersicht

Die erste Empfehlung besagt, dass PSS-Patienten in Zentren mit entsprechender Expertise, oder in enger Zusammenarbeit mit solchen, unter Verfolgung eines multidisziplinären Ansatzes behandelt werden sollten. Der erste Behandlungsansatz für Trockenheit sollte zweitens in der symptomatischen Linderung mit topischen Therapien bestehen. Systemische Therapien können drittens zur Therapie der aktiven systemischen Erkrankung erwogen werden. 

Nun zu den 12 spezifischen Empfehlungen: Als erster Punkt wird empfohlen, dass vor der Therapie der Mundtrockenheit zu Beginn eine Evaluation der Speicheldrüsenfunktion stehen sollte. Als Ersttherapie wird bei milder Dysfunktion (stimulierter Speichelfluss >0,7 ml/min) von der Task Force eine nicht-pharmakologische, bei moderater Dysfunktion (0,1 bis 0,7 ml/min) eine pharmakologische Stimulation sowie bei schwerer Dysfunktion (<0,1 ml/min) eine Speichelsubstitution vorgeschlagen. First-line-Therapie bei Augentrockenheit sind Augentropfen, -gele bzw. -salben, in refraktären Fällen kommen auch Immunsuppressiva (IS)-haltige und autologe Serum-Augentropfen in Frage. Wichtig ist, dass bei einer Sicca-Symptomatik Biologika ausdrücklich nicht eingesetzt werden sollten, für Hydroxychloroquin (HCQ) mangelt es für eine Empfehlung derzeit noch an ausreichender Evidenz. Von oralen muskarinergen Agenzien (etwa Pilocarpin) bei schwerer Speicheldrüsendysfunktion oder topischem Cyclosporin A (CsA) und/oder Serum-Augentropfen bei nicht schwerer Keratoconjunctivitis sicca wird eher abgeraten – als Rescue-Therapien kommen sie aber durchaus in Frage. 

Sich mit Fatigue und/oder Schmerzen präsentierende Patienten sollten auf Komorbiditäten (chronische Fatigue/Schwäche, Fibromyalgie) evaluiert werden, der Schweregrad sollte mit spezifischen Aktivitätsindizes (z. B. ESSPRI-Domänen, FACIT-Fatigue, Brief Pain Inventory) ermittelt werden. Analgetika oder andere Schmerz-modifizierende Medikamente sollten unter Abwägung des potenziellen Nutzens und möglicher Nebenwirkungen bei muskuloskelettalen Schmerzen erwogen werden. Bei akut auftretenden Schmerzen wird für max. 7-10 Tage zum Einsatz von Paracetamol oder NSAR geraten, bei häufiger akut auftretenden Schmerzen kann HCQ erwogen werden, bei chronischen Schmerzen sollten physikalische Maßnahmen im Vordergrund stehen. Die Behandlung der systemischen Erkrankung sollte anhand der organspezifischen Ausprägung gemäß den ESSDAI-Definitionen festgelegt werden; eine systemische Therapie sollte bei moderater Aktivität in mindestens einer Domäne oder einem Gesamt-Krankheitsaktivitätsscore ≥5 Punkten erfolgen. 


Immunsuppressiva und Biologika im Blickpunkt

Glukokortikoide (GK) sollten in einer minimalen Dosierung und Dauer eingesetzt werden, die ausreicht, die aktive systemische Erkrankung zu kontrollieren. Bei moderater PSS wird eine Induktionstherapie mit ≤0,5 mg/kg/Tag vorgeschlagen, in schweren Fällen können auch Methylprednisolon-Pulse erwogen werden. Ziel sollte ein schnellstmögliches Absetzen der GK oder zumindest eine Reduktion auf eine Erhaltungsdosis von ≤5 mg/Tag sein mit Hilfe steroidsparender IS. Vom Einsatz höherer Start- und Erhaltungsdosen wird ausdrücklich abgeraten. Immunsuppressive Medikamente (z. B. Leflunomid, Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat Mofetil, Cyclophosphamid) sollten, so die nächste Empfehlung, primär zur Steroideinsparung (gerade bei Patienten mit schwerer Organbeeinträchtigung, die absehbar längerfristig GK benötigen) eingesetzt werden, ohne Evidenz für die Überlegenheit eines IS gegenüber einem anderen – auch hier sollten stets Nutzen und Risiken abgewogen werden. 

Bei Patienten mit schwerer, refraktärer Erkrankung können B-Zell-gerichtete Therapien erwogen werden. Die beste Evidenz gibt es hier für Rituximab, insbesondere gilt dies bei mit einer Kyroglobulinämie-assoziierten Vaskulitis verknüpften Symptomen (Belimumab wird in diesem Kontext als mögliche Rescue-Therapie genannt). Explizit abgeraten wird hingegen vom Einsatz von TNFα-Inhibitoren oder von Rituximab als First- oder Second-line-Therapie bei nur niedrig oder moderat erhöhtem ESSDAI und ohne Anzeichen von Kryoglobulinämie-Symptomen. 


Organspezifische Therapiestrategien

Der systemische, organspezifische Therapieansatz kann, so die nächste Empfehlung, dem sequenziellen oder kombinierten Einsatz von GK, IS und Biologika folgen – die Evidenz ist zwar allgemein eher schwach, es werden aber mehrere im Detail lesenswerte, sich primär an den ESSDAI-Domänen (glanduläre, artikuläre, kutane, pulmonale, renale, periphere, ZNS- und hämatologische Beteiligung) orientierende Einzelalgorithmen vorgeschlagen. Zusätzlich wird auch das Vorgehen bei Ro-positiven Frauen mit PSS im gebärfähigen Alter zur Verhinderung eines Ro-assoziierten kongenitalen Herzblocks adressiert. Für einen ersten Überblick wird im Folgenden eine zusammenfassende Übersicht angeboten (Abb.). Der zwölften spezifischen Empfehlung zufolge sollte die Therapie von B-Zell-Lymphomen individuell je nach spezifischem histologischem Subtyp und Krankheitsstadium (in schwereren Fällen mit einer Rituximab-basierten Chemotherapie) erfolgen. 

Die EULAR-Leitlinie, obgleich den aktuellen Wissensstand wiedergebend, ist angesichts der oft ungenügenden Datenbasis eher als grobe Richtschnur für den Praxisalltag zu verstehen, nicht umsonst wird am Ende eine umfangreiche Forschungsagenda mit offenen Fragen aufgelistet.                             

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216114