PSORIASIS-ARTHRITIS

EXCEED-Studie: Erneut Vorteile für IL-17A-versus TNF-Inhibitor

Abb.: EXCEED-Studie: Kombiniertes ACR50/PASI 100-Ansprechen unter Secukinumab vs. Adalimumab bis Woche 52

Abb.: EXCEED-Studie: Kombiniertes ACR50/PASI 100-Ansprechen unter Secukinumab vs. Adalimumab bis Woche 52

Nach dem Versagen konventioneller (cs)DMARDs, in der Regel Methotrexat (MTX), stellt sich bei Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) stets die Frage, welches bDMARD, ein an IL-17/23 (IL-17A- oder IL-12/23- und bald auch IL-23-Inhibitoren) oder TNFα ansetzendes, als biologische Ersttherapie gewählt werden soll. Die SPIRIT-H2H-Studie zum Vergleich von Ixekimumab und Adalimumab hatte signifikante Vorteile des IL-17A-Hemmers im kombinierten ACR50/PASI 100-Ansprechen ergeben, getrieben von einem besseren Haut- bei quasi identischem Gelenkansprechen. Ein ähnliches Bild lieferte die von Ian McInnes, Glasgow (Großbritannien), und Kollegen publizierte randomisierte, doppelblinde, aktiv-kontrollierte Parallelgruppen Phase-IIIb Head-to-head (H2H-Studie) EXCEED mit dem Vergleich von Secukinumab und Adalimumab.

In EXCEED wurden 853 Patienten ≥18 Jahre mit einer aktiven PsA (gemäß den CASPAR-Kriterien und ≥1 Psoriasis-Plaque ≥2 cm Ø oder Nagelveränderungen) und vorherigem Versagen auf NSAR und csDMARDs eingeschlossen und für 52 Wochen im Verhältnis 1:1 auf eine Monotherapie mit 300 mg Secukinumab s.c. zu Baseline, in Woche 1, 2, 3 und 4 und dann alle 4 Wochen (bis Woche 48) (n=426) oder 40 mg Adalimumab s.c. alle 2 Wochen (bis Woche 50) (n=427) randomisiert. Primärer Endpunkt der EXCEED-Studie war das ACR20-Ansprechen in Woche 52, sekundäre Endpunkte waren der ACR50 und PASI 90, HAQ-DI und die Resolution von Enthesitis in/bis Woche 52. Da indirekte Vergleiche zu SPIRIT-H2H unvermeidbar sind, sei auf einige Unterschiede der Studien hingewiesen: EXCEED war, anders als SPIRIT-H2H, eine doppelblinde Studie, untersuchte beide bDMARDs in Monotherapie (ohne MTX) und hatte allein das Gelenkansprechen (ACR20 statt ACR50/PASI 100) als primären Endpunkt. 

Insgesamt 709 (83 %) der Teilnehmer schlossen die 52-wöchige Studie ab, davon erhielten 691 (81 %) die letzte Studienmedikation in Woche 50. Interessant ist, dass die Retention für Secukinumab substanziell höher war: Nur 61 (14 %) der Patienten brachen die Therapie vor Woche 52 ab gegenüber 101 (24 %) im Adalimumab-Arm (unerwünschte Ereignisse und Ineffektivität je 4 vs. 7 %). Der primäre Endpunkt einer Überlegenheit von Secukinumab im ACR20-Ansprechen in Woche 52 wurde relativ knapp verfehlt (67 vs. 62 %; Odds ratio, OR 1,30, 95% KI 0,98-1,72; p=0,0719). 

Auch wenn die sekundären Endpunkte daraufhin formal nicht auf statistische Signifikanz ausgewertet wurden, lohnt ein näherer Blick darauf. So zeigte sich Secukinumab im PASI 90-Ansprechen in Woche 52 deutlich überlegen, gleiches gilt für das – analog zum primären SPIRIT-H2H-Endpunkt – in einer präspezifizierten Analyse erfasste ACR50/PASI 100-Ansprechen (31 vs. 19 %) (Abb.). Das gegenüber SPIRIT-H2H niedrigere ACR50/PASI 100-Ansprechen (39 vs. 26 % in Woche 52) beider Medikamente (Cave: in EXCEED war keine Komedikation mit einem csDMARD gestattet) verdeutlicht die schwere Vergleichbarkeit solcher Studien. Die Sicherheitsprofile von Secukinumab und Adalimumab waren vergleichbar mit vorherigen Studien, zu unerwünschten Ereignissen kam es bei 77 bzw. 79 % und zu schweren Infektionen bei 2 vs. 1 % der Patienten.

Kompakt: Angesichts der Differenzen im Studiendesign (nur EXCEED doppelblind und Monotherapie-Vergleich, primäre Endpunkte ACR20 in Woche 52 vs. ACR50/PASI 100 in Woche 24) ist die Tatsache, dass in der EXCEED-Studie anders als in SPIRIT-H2H der Endpunkt verpasst wurde, letztlich vernachlässigbar: Die Take-home message beider Studien ist, dass die IL-17A-Inhibition in puncto Hautansprechen der Anti-TNF-Therapie (mit Adalimumab) klinisch relevant überlegen und beim Gelenkansprechen mindestens ebenso gut wirksam ist.

Quelle: Lancet 2020; 395 (1235): 1496-1505