Rheumatoide Arthritis

Kein Zusatznutzen von MRT-gestützter Therapie

Bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis (RA) stützt sich eine am Therapieziel Remission (oder niedrige Krankheitsaktivität) ausgerichtete Treat-to-target (T2T)-Strategie mit bedarfsgerechter Therapieeskalation fast ausschließlich auf klinische Parameter. Frühere Versuche einer weiteren Optimierung mittels Ultraschall hatten sich nicht als zielführend erwiesen. Dänische Rheumatologen um Signe Møller-Bisgaard, Slagelse, untersuchten jetzt in der randomisierten, kontrollierten IMAGINE RA-Studie, ob und inwieweit eine MRT-gestützte T2T-Strategie häufiger zu einer Remission oder geringeren radiologischen Progression führen kann.

In der Studie wurden 200 RA-Patienten mit einem DAS28-CRP <3,2 und ohne geschwollene Gelenke im Verhältnis 1:1 auf eine konventionelle T2T-Strategie mit dem Ziel eines DAS28-CRP <3,2 oder eine MRT-gestützte Strategie mit dem Ziel keines Knochenmarködems im MRT sowie einer klinischen Remission randomisiert. (1) 67 % der Teilnehmer waren Frauen, das mittlere Alter betrug 61,6 Jahre, der mediane DAS28 betrug zu Baseline 1,9, der van der Heijde-modifizierte Total Sharp Score 18. Viele Patienten befanden sich also bereits in Remission, vielfach sogar in einer tiefen Remission. Primärer Endpunkt war der Anteil von Patienten mit einer DAS28-CRP-Remission <2,6 und ohne radiologische Progression. Das Ergebnis war ebenso positiv wie ernüchternd: Nur 76 % der Patienten der MRT- aber 95 % in der Gruppe mit konventioneller Strategie schlossen die 2-Jahres-Studie ab. Nach 24 Monaten zeigte sich weder im primären klinischen Endpunkt, der DAS28-CRP-Remission (85 vs. 88 %; p=0,19) ein signifikanter Unterschied noch im primären radiologischen Endpunkt (66 vs. 62 %; p=0,25). (1) 

In einem begleitenden Editorial weisen Daniel Aletaha und Josef S. Smolen, beide Wien (Österreich), darauf hin, dass trotz fehlender statistisch signifikanter Differenzen im primären und den meisten sekundären Endpunkten der bDMARD-Gebrauch in der MRT-Gruppe weitaus höher war (46 vs. 2 %) und ebenso die Rate von Therapieabbrüchen (24 vs. 5 %) sowie schwerer unerwünschter Ereignisse (17 vs. 6 %). Die Ergebnisse ähneln und bestätigen somit jene der beiden Studien ARTIC und TaSER zur Ultraschall-gestützten T2T-Strategie. (2) 

Die MRT-gestützte Strategie verbesserte weder die Remissionsrate noch das radiologische Outcome im Vergleich zu einer konventionellen T2T-Strategie. Der Einsatz des MRT in diesem Kontext scheint daher nicht empfehlenswert, und wäre angesichts der damit assoziierten Kosten und limitierten Ressourcen ohnehin keine realistische Option. Letztlich hat die Bildgebung mit MRT und Ultraschall ihren Platz vorwiegend in der Diagnostik. Zur Therapiesteuerung bei RA-Patienten ist deren Einsatz wohl nur in Zweifelsfällen sinnvoll.    

Quellen:
1 JAMA 2019; 321(5): 461-472
2 JAMA 2019; 321(5): 457-458