Rheumatoide Arthritis

Neue Erkenntnisse zum Therapieabbau

Nach dem Erreichen einer anhaltenden Remission ist bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) eine Dosisreduktion von Biologika in vielen Fällen möglich, während ein komplettes Absetzen in der Mehrzahl der Fälle in einem Flare resultiert. Dies bestätigt auch eine retrospektive japanische Studie, die sich zugleich mit prognostischen Faktoren für einen Remissionserhalt beschäftigte. Bei oralen JAK-Inhibitoren scheint zumindest die Dosishalbierung eine tragfähige Option zu sein, wie eine randomisierte, doppelblinde RA-BEYOND-Substudie zu Baricitinib verdeutlicht.

Zunächst zu RA-BEYOND, einer fortlaufenden Langzeitextension, in die Baricitinib-Patienten aus allen vier Phase-III-Studien (RA-BEGIN, RA-BEAM, RA-BUILD und RA-BEACON) eingeschlossen und bis zu 10 Jahre nachbeobachtet werden sollen.

Dosisreduktion von Baricitinib oft möglich

In der aktuellen Analyse von Tsutomu Takeuchi, Tokio (Japan), und Kollegen, wurden 559 Teilnehmer aus der RA-BEYOND-Studie mit mindestens 48-wöchigem Follow-up ausgewertet (im Mittel 54 Jahre, Krankheitsdauer 9,4 Jahre, 75 % Frauen, 82 % zusätzlich auf Methotrexat [MTX]), die zuvor unter der Baricitinib 4 mg-Dosis für ≥15 Monate eine niedrige Krankheitsaktivität gemäß CDAI (≤10) aufwiesen und nachfolgend auf eine Beibehaltung oder Dosishalbierung auf täglich 2 mg randomisiert wurden (eine Rescue-Therapie mit 4 mg Baricitinib war gestattet). Primärer Endpunkt war der Erhalt eines CDAI ≤10, sekundärer Endpunkt eine CDAI-Remission (≤2,8) – jeweils erfasst nach 48 Wochen, ebenso wie die Sicherheit von 4 vs. 2 mg Baricitinib. (1)

Im Ergebnis wurde in beiden Gruppen vielfach eine niedrige Krankheitsaktivität (LDA) gemäß CDAI (80 % mit 4 mg Baricitinib; 67 % mit 2 mg) oder eine CDAI-Remission (40 % mit 4  mg; 33 % mit 2  mg) über 48 Wochen aufrechterhalten. Nichtsdestotrotz resultierte die Halbierung der Dosis in einem geringen, aber statistisch signifikanten Anstieg der Krankheitsaktivität in Woche 12, 24 und 48. Nicht unerwartet führte die Halbierung der Baricitinib-Dosis zu einem früheren und häufigeren Relaps über 48 Wochen im Vergleich zur Fortsetzung der 4 mg-Therapie (23 % mit der 4 mg-Dosis vs. 37 % mit 2 mg; p=0,001). Die Rescue-Raten betrugen 10 % für Baricitinib 4  mg und 18 % für Baricitinib 2 mg. Jedoch konnte der CDAI-Status zu Baseline in zwei Drittel der Fälle binnen 6 Monaten unter der Rescue-Therapie wiederhergestellt werden, auch bei fast allen anderen Patienten gelang dies im weiteren Verlauf. Ähnliche Befunde zeigten sich in puncto SDAI, DAS28, SJC/TC, CRP und Arzturteil (PhGA), keine Differenzen waren hingegen in Bezug auf Schmerzen, BSG und HAQ-DI erkennbar. Die Dosisreduktion war mit einer numerisch geringeren Rate von Infektionen verbunden (30,6 vs. 24,9 %), jedoch waren schwere unerwünschte Ereignisse oder Therapieabbrüche in beiden Armen nicht verschieden. 

In dieser großen randomisierten, verblindeten Phase-III-Studie gelang somit der Erhalt der Krankheitskontrolle häufiger mit der 4 mg-Dosis, wobei die 2 mg-Dosis nicht wesentlich schlechter abschnitt und angesichts der bei erneuter Gabe der höheren Dosis fast stets erreichbaren Rückkehr zum initialen Status eine gute Option bei stabilen Patienten oder bei Sicherheitsbedenken darstellt.

Hohe Rückfallraten nach Biologika-Stopp 

Inwieweit nach dem Stoppen von Biologika die zuvor erreichte Remission bei RA-Patienten erhalten bleibt, untersuchten japanische Rheumatologen um Motomu Hashimoto, Kyoto, in einem Real-world-Setting. Die 181 Teilnehmer hatten unter verschiedenen Biologika (plus konventionelle DMARDs, Prednison) eine DAS28-Remission (hier definiert als ≤2,3) erzielt, eine Biologika-freie Remission nach Absetzen des Biologikums wurde als kein Anstieg über diesen Punktwert gewertet. (2) Im Ergebnis betrug diese Rate 21,5 % nach einem und 12,2 % nach zwei Jahren (medianer Remissionsverlust nach 70 Tagen). Unabhängig mit einer kontinuierlichen Remission assoziiert waren eine für ≥6 Monate bestehende Remission, keine Steroidgabe zum Zeitpunkt des Absetzens, das vorherige Erreichen einer Boolean-Remission und das eingesetzte Biologikum – Vorteile wurden hier für monoklonale TNFα-Antikörper und Abatacept im Vergleich zu anderen TNFα-Inhibitoren oder dem IL-6-Inhibitor Tocilizumab verzeichnet – nicht hingegen die Krankheitsdauer, vorherige Biologika-Naivität oder die zusätzliche Anwendung von MTX. 

Kompakt

Vom kompletten Absetzen des Biologikums ist im Einklang mit den Leitlinien abzuraten. Ob sich Unterschiede im Remissionserhalt zwischen Biologika ableiten lassen, bleibt angesichts der retrospektiven Datenerfassung und geringen Gruppengrößen für die einzelnen Biologika jedoch fraglich.

Quellen:
1 Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213271
2 Arthritis Res Ther 2018; 20(1): 165