RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Nicht-elektive Operationen: Biologika sicher, Steroide weniger

Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) sind durch Immunsuppressiva einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt. Vorherige Studien zum Risiko für postoperative Infektionen haben sich primär mit elektiven Arthroplastien befasst, mit dem Ergebnis, dass csDMARDs wie Methotrexat (MTX) nicht mit mehr postoperativen Komplikationen assoziiert sind. Weniger klar ist das mit bDMARDs verbundene Risiko, dies gerade auch im Kontext anderer Operationen wie etwa bei Hüftfrakturen, im Bauch- bzw. Beckenbereich oder am Herz, die häufig nicht-elektiv sind, ein vorheriges Absetzen von Therapien also nicht immer zulassen und potenziell ein höheres Infektionsrisiko bieten. Den Versuch, diese Wissenslücke zu schließen, unternahmen US-amerikanische Experten um Michael D. George, Philadelphia, anhand von Medicare-Daten der Jahre 2006 bis 2015 zu RA-Patienten, die solchen Operationen unterzogen wurden.

In der retrospektiven Kohortenstudie erfasst wurden 10.483 erwachsene RA-Patienten (im Mittel 72 Jahre, meist Frauen) mit 10.777 qualifizierenden chirurgischen Eingriffen, bei denen es sich in 3.585 Fällen um das Fixieren einer Hüftfraktur, 5.025 Operationen im Bauch- bzw. Becken-Bereich (Cholezystektomie, Hysterektomie, Hernie, Appendektomie, Kolektomie) und 2.167 Herz-Operationen (CABG, Mitral- bzw. Aortenklappe) handelte. Mittels logistischer Regression und Propensity-Scoring wurden die 90-Tages-Mortalität und 30-Tages-Rehospitalisierungsrate von RA-Patienten verglichen, die <8 Wochen perioperativ vor dem Eingriff MTX (ohne zusätzliches bDMARD oder tsDMARD) (57 %), einen TNFα-Inhibitor (TNFi) (33 %) oder ein Nicht-TNFi-bDMARD bzw. tsDMARD (10 %) erhalten hatten (zusätzliche csDMARDs waren in allen Armen gestattet). Auch das mit Glukokortikoiden (GK) verbundene Risiko wurde berechnet.

Insgesamt betrug die 90-Tages-Sterblichkeit 5,4 %, die 30-Tages-Rehospitalisierungsrate belief sich auf 12,8 %. Komplikationen waren am häufigsten nach einer Kolektomie und Herzklappen-Ops (am seltensten nach einer Hysterektomie), die häufigsten Gründe für eine Wiederaufnahme waren Op-Komplikationen und Sepsis. Im Ergebnis zeigte sich für TNFi gegenüber MTX in einer adjustierten Analyse kein erhöhtes Risiko – weder in Bezug auf die 90-Tages-Mortalität (adj. Odds ratio, OR 0,83; 95% KI 0,67-1,02) noch auf die 30-Tages-Wiederaufnahmerate (adj. OR 0,86; 95% KI 0,75-0,93). Selbiges traf auch auf die Nicht-TNF-bDMARDs bzw. tsDMARDs im Vergleich zu MTX zu, mit einer adj. OR für die 90-Tages-Mortalität von 0,78 (95% KI 0,49-1,22) sowie für die 30-Tages-Wiederaufnahmerate von 1,02 (95% KI 0,78-1,33). Nach der Art des chirurgischen Eingriffs stratifizierte Analysen zeigten ebenfalls keine relevanten Unterschiede an.

Anders sieht es bei den GK aus: Selbst in eher niedriger Dosierung (5-10 mg/Tag) waren diese mit einer erhöhten 90-Tages-Sterblichkeit (adj. OR 1,41; 95% KI 1,08-1,82) und 30-Tages-Rehospitalisierungsrate (adj. OR 1,26; 95% KI 1,05-1,52) assoziiert. Noch höher war das Risiko in Dosierungen von >10 mg/Tag mit adj. ORs von 1,64 (95% KI 1,02-2,64) bzw. 1,60 (95% KI 1,15-2,24) – jeweils berechnet gegenüber keinem Steroidgebrauch. Hier spielte auch die Art der Intervention eine Rolle: Am höchsten war das Sterblichkeitsrisiko im Gefolge von herzchirurgischen Eingriffen mit adj. ORs von 1,84 (5-10 mg) bzw. 2,77 (>10 mg). Bei Hüft-Ops waren GK hingegen eher mit einem erhöhten Risiko für Wiederaufnahmen (adj. ORs 1,66 bzw. 1,79) verbunden. Häufiger waren unter GK generell Wundheilungsstörungen.

Kompakt: Die kurz zuvor erfolgte Einnahme (so ganz präzise lässt sich dies in dieser Studie leider nicht definieren) von bDMARDs oder tsDMARDs scheint somit eher nicht mit einem erhöhten Mortalitäts- oder Wiederaufnahmerisiko etwa aufgrund postoperativer Infektionen verknüpft zu sein. Bei dringlich erforderlichen Eingriffen erscheint eine Verzögerung aufgrund einer bDMARD-Therapie nicht zwingend. Insbesondere der Einsatz hoch-dosierter Steroide sollte in diesem Kontext aber wenn immer möglich minimiert werden.

Quelle: Ann Rheum Dis 2020; 79(5): 573-580