BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Rheumatoide Arthritis: ein schwerer Fall trotz Biologika-Therapie

RÖNTGEN (2/2020): Abb. 1: Hände beidseits dv: fortgeschrittene karpale Arthritis mit bds. karpaler Sinterung und karpaler Destruktion sowie sekundärer Radiokarpalarthrose. Entzündlich-destruierende Veränderungen an allen Fingergrund- und einzelnen Fingermittelgelenken. Abb. 2: Vorfüße beidseits dp mit Z. n. operativer Vorfußkorrektur. Metatarsalköpfchenresektion und Zeichen der fortgeschrittenen Vor- und Mittelfußarthritis. Abb. 3: Ellenbogengelenk rechts seitlich: vollständige Luxation und fortgeschrittene Gelenkdestruktionen. Abb. 4. Kniegelenk rechts pa: fortgeschrittene sekundäre Gonarthrose mit vor Implantation vollständig aufgebrauchtem Gelenkspalt. Abb. 5: Sprunggelenk rechts seitlich: fortgeschrittene sekundäre Sprunggelenks-Arthrose, im oberen Sprunggelenk Anteile mit nur noch schwer einsehbaren Gelenkspalten. Kleiner plantarer Fersensporn.

RÖNTGEN (2/2020): Abb. 1: Hände beidseits dv: fortgeschrittene karpale Arthritis mit bds. karpaler Sinterung und karpaler Destruktion sowie sekundärer Radiokarpalarthrose. Entzündlich-destruierende Veränderungen an allen Fingergrund- und einzelnen Fingermittelgelenken. Abb. 2: Vorfüße beidseits dp mit Z. n. operativer Vorfußkorrektur. Metatarsalköpfchenresektion und Zeichen der fortgeschrittenen Vor- und Mittelfußarthritis. Abb. 3: Ellenbogengelenk rechts seitlich: vollständige Luxation und fortgeschrittene Gelenkdestruktionen. Abb. 4. Kniegelenk rechts pa: fortgeschrittene sekundäre Gonarthrose mit vor Implantation vollständig aufgebrauchtem Gelenkspalt. Abb. 5: Sprunggelenk rechts seitlich: fortgeschrittene sekundäre Sprunggelenks-Arthrose, im oberen Sprunggelenk Anteile mit nur noch schwer einsehbaren Gelenkspalten. Kleiner plantarer Fersensporn.

ANAMNESE: Die damals 35-jährige Patientin stellte sich 2010 erstmals zur rheumatologischen Abklärung und Therapie vor. 1994 Diagnose einer rheumatoiden Arthritis (RA). Z. n. Basistherapie mit Methotrexat (beendet wegen Kinderwunsch), Leflunomid (beendet wegen erhöhter Leberwerte), Azathioprin (abgesetzt wegen Wirkverlust) und den TNFα-Blockern Adalimumab und Etanercept.

Ab 2010 bis dato weitere biologische Therapien mit IL-6-Inhibitoren i.v. und zuletzt s.c. Derzeit Steroidtherapie mit 5 mg Prednisolon/Tag und Basistherapie mit Sulfasalazin 2 g/Tag und Hydroxychloroquin 20 mg/Tag. Ferner Calcium- und Vitamin D-Substitution sowie Eisensubstitution. Z. n. operativer Therapie im Bereich der Strecksehnen beider Hände mit Synovektomie, beidseits operative Vorfußkorrektur und TEP.

KLINISCHER BEFUND: 163 cm, 71 kg. Gelenkstatus: Bei Erstvorstellung 2010 polyartikuläre synovitische Schwellungen im Bereich der oberen und unteren Extremität, insbesondere Hand- und Fußskelett sowie Knie- und Ellenbogengelenke. 

Bei der letzten Wiedervorstellung im Juli 2020 klinisch keine Zeichen der aktiven RA. Massive Gelenkfunktionseinschränkungen im Bereich der oberen als auch unteren Extremität mit Gelenkfehlstellungen.

LABOR: Erstvorstellung (2010): CRP 117,2 mg/l (Norm bis 5 mg/l), RF 216 IE/µl, ccP-Ak pos. (10,3), ANA neg.

DIAGNOSE: Aggressive, destruierende, mutilierende RA-Verlaufsform 

BEMERKUNGEN: Bei der RA handelt es sich um eine chronische, oft schwer verlaufende entzündliche Gelenkerkrankung, die mit einer weitgehenden Zerstörung betroffener Gelenke einhergehen kann. Die Grundlage der bildgebenden Diagnostik bilden die Gelenksonografie mit der Möglichkeit, v. a. Synovitis, Tenosynovitis und Ergüsse nachzuweisen und das konventionelle Röntgen mit Nachweis struktureller entzündlicher Knochenveränderungen. Die Röntgendagnostik sollte immer die Darstellung betroffener Gelenke, insbesondere der kleinen Finger- und Zehengelenke umfassen. Die Röntgenaufnahmen sind jeweils beidseits in 2 Ebenen anzufertigen. Dabei ist das Hand- und Fußskelett im Ganzen abzubilden Die Röntgendiagnostik wird zu Beginn, nach einem Jahr und im weiteren Verlauf nach 2 Jahren bzw. vor richtungsweisenden Therapieentscheidungen wiederholt. Pathologische Befunde sollten wenn möglich in beiden Ebenen sichtbar sein.

THERAPIE: Derzeit erfolgt eine Therapie mit s.c. Sarilumab 200 mg alle 2 Wochen sowie Methotrexat 15 mg/Woche. Sporadisch wird eine symptomatische Therapie mit NSAR (Diclofenac) eingenommen. Der CRP-Wert liegt aktuell im Normbereich, der Rheumafaktor betrug zuletzt 34 IE/µl.

RÖNTGEN (2/2020): Abb. 1: Hände beidseits dv: fortgeschrittene karpale Arthritis mit bds. karpaler Sinterung und karpaler Destruktion sowie sekundärer Radiokarpalarthrose. Entzündlich-destruierende Veränderungen an allen Fingergrund- und  einzelnen Fingermittelgelenken. Abb. 2: Vorfüße beidseits dp mit Z. n. operativer Vorfußkorrektur. Metatarsalköpfchenresektion und Zeichen der fortgeschrittenen Vor- und Mittelfußarthritis. Abb. 3: Ellenbogengelenk rechts seitlich: vollständige Luxation und fortgeschrittene Gelenkdestruktionen. Abb. 4. Kniegelenk rechts pa: fortgeschrittene sekundäre Gonarthrose mit vor Implantation vollständig aufgebrauchtem Gelenkspalt. Abb. 5: Sprunggelenk rechts seitlich: fortgeschrittene sekundäre Sprunggelenks-Arthrose, im oberen Sprunggelenk Anteile mit nur noch schwer einsehbaren Gelenkspalten. Kleiner plantarer Fersensporn.

Prof. Dr. med. Herbert Kellner
Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, 
Gastroenterologie und Physikalische Medizin
Romanstr. 9, 80639 München