Psoriasis-Arthritis

SEAM-PsA: Etanercept und MTX im Vergleich

Abb.: Hauptergebnisse der SEAM-PsA-Studie (*Vergleich von Etanercept- mit MTX-Monotherapie)

Abb.: Hauptergebnisse der SEAM-PsA-Studie (*Vergleich von Etanercept- mit MTX-Monotherapie)

Bei therapienaiven Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) stellt trotz durchwachsener Datenlage meistens Methotrexat (MTX) die erste systemische Therapieoption dar, was jenseits der neuen ACR-Leitlinie zur PsA, die sich bei ausreichend schwerer PsA von Beginn an für TNFα-Inhibitoren ausspricht, im Einklang mit den Empfehlungen von EULAR und GRAPPA steht. Für dieses Vorgehen sind natürlich auch Kostenaspekte maßgeblich, dass zumindest ein Teil der Patienten von einer aggressiveren Strategie mit einem Biologikum profitieren würde ist durchaus plausibel.

US-amerikanische und kanadische Rheumatologen um Philip J. Mease, Seattle, widmeten sich nun dieser bei PsA fundamentalen Frage. In der randomisierten, doppelblinden Phase-III-Studie SEAM-PsA verglichen sie bei 851 Patienten mit aktiver PsA (im Mittel 48 Jahre, Krankheitsdauer 3,2 Jahre, SJC/TJC 12 bzw. 20, von Psoriasis betroffene Körperoberfläche [BSA] 11 %), die zuvor noch kein Biologikum und auch kein MTX erhalten hatten (also noch ohne Systemtherapie waren) im Verhältnis 1:1:1 für 48 Wochen eine initiale Monotherapie mit Etanercept 50 mg (plus Placebo), die Kombination aus Etanercept 50 mg plus MTX 20 mg/Woche und eine MTX-Monotherapie 20 mg/Woche (plus Placebo). Jene Patienten mit unzureichendem Ansprechen in Woche 24 erhielten bis Woche 48 eine Rescue-Therapie (Etanercept plus MTX). 

Therapienaive PsA: Biologikum früher einsetzen?

Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 24, sekundärer Endpunkt die minimale Krankheitsaktivität (MDA) in Woche 24. Im Ergebnis zeigte sich in Woche 24 die Etanercept- der MTX-Monotherapie signifikant überlegen sowohl im ACR20 (60,9 vs. 50,7 %; p=0,029) als auch im Erreichen einer MDA (35,9 vs. 22,9 %; p=0,005)(Abb.). Gleiches galt für die Etanercept/MTX-Kombination gegenüber der MTX-Monotherapie (ACR20: 65,0 %; MDA 35,7 %; je p=0,005). Auch in puncto ACR50/70-Ansprechen war die Etanercept-Monotherapie (und Kombination) MTX signifikant und klinisch relevant überlegen. 

Die radiologische Progression in Woche 48 (ΔmTSS) war unter Etanercept (-0,04) und der Etanercept/MTX-Kombination (-0,01) ebenfalls signifikant geringer als unter der MTX-Monotherapie (0,08; p<0,014; p<0,041). Keine deutlichen Unterschiede zwischen den drei Therapiearmen waren hingegen bezüglich den Verbesserungen im HAQ-DI, Haut, Enthesitis, Daktylitis und SF-36 zu erkennen. Dabei lohnt insbesondere ein Blick auf die Haut: Bei Patienten mit BSA >10 % zu Baseline betrug in Woche 24 die Verbesserung der Haut 65,7 und 74,2 % unter der MTX- bzw. Etancercept-Monotherapie, während die Kombination signifikant besser abschnitt (81,6 %; p<0,001). In dieser Subgruppe wurde in Woche 24 eine erscheinungsfreie oder fast erscheinungsfreie Haut bei 59,3 (MTX), 79,1 (Etanercept) und 78,8 % (Kombination) erreicht. Bezüglich der Verträglichkeit gab es keine großen Unterschiede zwischen den Gruppen.

Als Kombinationspartner wird MTX offenbar nicht gebraucht

Die erstmals auf dem ACR 2018 präsentierte SEAM-PsA-Studie ergab somit, dass bei therapienaiven PsA-Patienten die Etanercept-Monotherapie der Etanercept plus MTX-Kombination ebenbürtig sowie beide Startstrategien der MTX-Monotherapie im klinischen (ACR, MDA) und radiologischen Ansprechen überlegen waren, während die Differenzen in puncto Haut und Enthesitis deutlich geringer waren. Auffällig war, dass die Kombination – mit dem Ansprechen der Haut als gewisse Ausnahme – nicht oder kaum besser als die Etanercept-Monotherapie abschnitt, MTX also anders als bei rheumatoider Arthritis nicht gebraucht wurde und bei Problemen mit der Verträglichkeit verzichtbar wäre. Ob MTX 20 mg/Woche eine ausreichende Zieldosis waren, wäre allerdings zu diskutieren. Jenseits der Kostenaspekte wäre dennoch zu überlegen, bei PsA-Patienten mit hinreichend aktiver Arthritis, die einer Systemtherapie bedürfen, den klar effektiveren TNFα-Inhibitor auch als Monotherapie womöglich früher als bislang einzusetzen.            

Quelle:Arthritis Rheumatol 2019;
doi: 10.1002/art.40851