GICHTARTHRITIS

Update der EULAR-Empfehlungen zur Diagnostik

Obwohl Gicht die häufigste entzündliche Arthritis ist, sind Fehldiagnosen nicht selten. Nachdem seit der letzten Leitlinie aus 2006 neue Daten zu Bildgebung und klinischer Diagnostik generiert wurden, sahen sich EULAR-Experten um Pascal Richette, Paris (Frankreich), veranlasst, ein Update der Empfehlungen zur Gichtdiagnostik auf Basis eines systematischen Literaturreviews zu entwickeln. Das Ergebnis eines Delphi-Konsensus waren schließlich acht spezifische Empfehlungen.

Zunächst die wichtigsten Aspekte: Die Suche nach Kristallen in Synovialflüssigkeit oder Tophusaspirat wird bei jedem Patienten mit V. a. Gicht empfohlen, da der Nachweis von Mononatriumurat-Kristallen (engl. MSU) die definitive Diagnose einer Gicht ermöglicht. Es herrschte Einigkeit, dass die Anzahl verdächtiger klinischer Hinweise die Gicht-Diagnose unterstützt. Dies sind die monoartikuläre Beteiligung eines Fuß- oder Sprunggelenks (vor allem des ersten Metatarsophalangeal [MTP]-Gelenks), frühere Episoden einer ähnlichen akuten Arthritis, das rasche Einsetzen schwerer Schmerzen, Erytheme, männliches Geschlecht, begleitende kardiovaskuläre Erkrankungen und Hyperurikämie. Ist eine Kristallanalyse nicht möglich, wird empfohlen, jede atypische Präsentation bildgebend zu untersuchen, primär mit dem Ultraschall (US), um nach typischen Merkmalen von MSU-Ablagerungen zu fahnden (Doppelkonturzeichen und Tophi). Gleichfalls war man sich einig, dass die Gicht-Diagnose nicht auf dem Vorliegen einer Hyperurikämie alleine basieren sollte. Eine starke Empfehlung wird dahingehend ausgesprochen, bei allen Gicht-Patienten systematisch nach assoziierten Komorbiditäten und kardiovaskulären Risikofaktoren, sowie nach Risikofaktoren für eine chronische Hyperurikämie zu suchen. 

Die acht Empfehlungen im Wortlaut

Die Suche nach Kristallen in Synovialflüssigkeit oder Tophusaspirat wird bei jedem Patienten mit V. a. Gicht empfohlen, da der Nachweis von MSU die definitive Diagnose einer Gicht gestattet. Eine Gicht sollte als Diagnose bei jeder entzündlichen Arthritis bei Erwachsenen erwogen werden. Ist eine Analyse der Synovialflüssigkeit (SF) nicht möglich, wird die klinische Gicht-Diagnose durch folgende verdächtige Merkmale unterstützt: monoartikuläre Beteiligung eines Fuß- (insbesondere MTP I) oder Sprunggelenks, frühere, vergleichbare Episoden einer akuten Arthritis, rasches Einsetzen schwerer Schmerzen und Schwellungen (mit Höhepunkt in <24 h), Erytheme, männliches Geschlecht, begleitende kardiovaskuläre Erkrankungen und Hyperurikämie. Das Vorliegen dieser Merkmale ist hoch verdächtig, aber nicht spezifisch für Gicht. Es wird eindringlich empfohlen, bei jedem Patienten mit einer noch nicht diagnostizierten entzündlichen Arthritis eine SF-Aspiration und Kristalluntersuchung durchzuführen. Die Gicht-Diagnose sollte nicht allein aufgrund einer Hyperurikämie gestellt werden. Ist die klinische Diagnose einer Gicht unsicher und eine Kristallidentifizierung nicht möglich, sollte mittels Bildgebung nach MSU-Kristallablagerungen und Merkmalen für jedwede alternative Diagnose gefahndet werden.      

Konventionelle Röntgenaufnahmen sind indiziert für die Suche nach bildgebender Evidenz von MSU-Kristallablagerungen, sind aber von limitiertem Nutzen für die Diagnose eines Gicht-Schubes. Hilfreicher für die Diagnosestellung bei Patienten mit V. a. auf einen Gicht-Schub oder eine chronische Gichtarthritis ist der US durch die Detektion von Tophi, die sich bei der klinischen Untersuchung nicht feststellen lassen, oder einem Doppelkonturzeichen auf Knorpeloberflächen, das hochspezifisch für MSU-Ablagerungen in den Gelenken ist. Es sollte bei allen Patienten mit Gicht nach Risikofaktoren für eine chronische Hyperurikämie gesucht werden, insbesondere chronische Nierenerkrankungen, Übergewicht, Medikamente (inkl. Diuretika, Low-dose-ASS, Cyclosporin und Tacrolimus), exzessive Zufuhr von Alkohol (speziell Bier und Spirituosen), Limonaden/Cola/Fruchtsäfte etc., Fleisch und Schalentieren.

Zu guter Letzt wird bei Gicht-Patienten ein systematisches Assessment auf das Vorliegen assoziierter Komorbiditäten einschließlich Adipositas, Nierenfunktionsstörungen, Hypertonie, ischämische Herzerkrankungen, Herzinsuffizienz, Diabetes und Dyslipidämie empfohlen.  

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; 
doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215315