RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Was gibt es Neues? – Ein Update zu den EULAR-Empfehlungen und mehr

Bild: v. li. n. re.: Prof. Dr. Martin Aringer, Prof. Dr. Josef S. Smolen, Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops

Bild: v. li. n. re.: Prof. Dr. Martin Aringer, Prof. Dr. Josef S. Smolen, Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops

Auf der „What is new“ (WIN)-Sitzung zur rheumatoiden Arthritis (RA) gab Prof. Dr. Josef S. Smolen, Wien (Österreich), zum Kongressauftakt als neues Ehrenmitglied der DGRh gewürdigt, einen Überblick über die wichtigsten neuen klinischen Aspekte zur RA. Naturgemäß standen dabei die aktuellen, erstmals auf der EULAR-Tagung in Madrid enthüllten, noch „vorläufigen“ EULAR-Empfehlungen zur RA-Therapie im Fokus, aber auch neue Aspekte zur Definition von Remission, zur Verhinderung eines refraktären Behandlungsverlaufs, Deeskalation der Therapie sowie zur JAK- und IL-6-Inhibition.

Insgesamt enthält die neue Ausgabe der EULAR-Empfehlungen für die RA-Therapie nur wenige Änderungen im Vergleich zur vorherigen Fassung aus 2016 und unterscheidet sich vor allem auch kaum von der im Vorjahr erschienenen deutschen S2e-Leitlinie, die also mit z. B. der Gleichstellung von bDMARDs und tsDMARDs nach Methotrexat (MTX)-Versagen voll auf der Höhe der Zeit ist.


Aktuelle EULAR-Empfehlungen im Fokus

Betont wird aufgrund neuer Daten aus der TaSER- (Ultraschall) und IMAGINE-RA-Studie (MRT), dass die Erfassung und die Verlaufsüberwachung der Remission klinisch, d. h. ohne Berücksichtigung zusätzlicher bildgebender Untersuchungen erfolgen sollte. Der DAS28 hat aufgrund seiner Schwächen definitiv als Remissionskriterium ausgedient, betonte Smolen, künftig sollten hier in klinischen Studien der SDAI (≤3,3) und in der Praxis der CDAI (≤2,8) Anwendung finden. Einmal mehr machte der Experte auf die Bedeutung einer frühen, konsequenten Therapie aufmerksam: Mit jedem Versagen eines DMARDs steigt die Wahrscheinlichkeit für eine refraktäre RA, dies jedoch primär aufgrund einer zu späten Therapieeinleitung und zu langem Persistieren hoher Krankheitsaktivität. Ein wichtiger Aspekt ergibt sich aus neuen Daten der SELECT-COMPARE-Studie, die zeigt, dass in der Situation nach einem erstmaligem tsDMARD- bzw. bDMARD-Versagen bei unzureichendem Ansprechen auf den JAK-Inhibitor Upadacitinib mit gutem Erfolg auf Adalimumab gewechselt werden kann, auch wenn der umgekehrte Weg von Adalimumab auf Upadacitinib (ohne Washout) noch höhere Remissionsraten brachte, was aber letztlich das Hauptergebnis der Studie widerspiegelte, dass nämlich signifikant höhere Anteile von Patienten unter Upadacitinib versus Adalimumab eine CDAI- und SDAI-Remission erreichten. Beruhigend ist aber auf jeden Fall die Tatsache, dass – dies war zuvor noch offen – das Umstellen von einem tsDMARD auf ein bDMARD (hier einen TNFα-Inhibitor) prinzipiell möglich, sicher und oft auch wirksam ist.

Ein Unterschied zur deutschen Leitlinie ist, dass laut den EULAR-Empfehlungen bei einem DMARD-Tapering stets mit dem bDMARD bzw. tsDMARD begonnen werden sollte, obwohl viele Patienten in der Praxis wohl lieber erst MTX und dann das bDMARD oder tsDMARD reduziert sehen wollen. Die DGRh-Leitlinie ist hier im Sinne einer „shared decision“ liberaler und empfiehlt ein individuelles Vorgehen unter Einbeziehung des Patientenwunsches. Smolen wies in diesem Zusammenhang darauf hin, dass eine DMARD-Dosisreduktion bei Patienten in anhaltender SDAI-Remission meistens ohne Remissionsverlust möglich ist.


Neues zur JAK- und IL-6-Inhibition

Auch interessant: Die bisherige Annahme, dass JAK-Inhibitoren die TNFα-Inhibition nicht berühren, ist nach aktuellen Erkenntnissen aus der Forschung nicht ganz korrekt. So werden Janus-Kinasen nicht nur über IL-6 und Interferone (IFN) aktiviert, sondern auch indirekt – über IFN– durch TNF. Zuletzt zur IL-6-Inhibition: Hier zeigt laut Smolen eine neue, noch nicht veröffentlichte Studie, dass ein hoher CRP-Spiegel (≥3 mg/dl) ein guter Prädiktor für ein gutes Ansprechen – Messlatte war eine CDAI-Remission nach 24 Wochen – auf in diesem Fall Tocilizumab gegenüber anderen Medikamenten (hier MTX und Rituximab) ist.                    

Quelle: Plenarsitzung „WIN Rheumatoide Arthritis“, DGRh-Kongress, Dresden, 5. September 2019