JUVENILE IDIOPATHISCHE ARTHRITIS

Aktualisierung der S2k-Leitlinie fast abgeschlossen

Das 2018er-Update der AWMF-Leitlinie zur Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) stellte auf dem DGRh-Kongress in Dresden Dr. Prasad Oommen, Düsseldorf, einer der beiden Koordinatoren der 3. Auflage der Leitlinie, vor. Sie habe durch die übergeordneten Prinzipien eine neue Struktur, werte die Rolle der nicht-medikamentösen Maßnahmen auf und spreche keine starken Empfehlungen zu den neueren Substanzen aus, da die Langzeiterfahrungen noch nicht ausreichend seien.

Der Aktualisierung liegt eine Literaturaufbereitung nach ILAR-Subgruppen (systemische, sJIA;  polyartikuläre, pJIA; oligoartikuläre, oJIA und Enthesitis-assoziierte Arthritis, EAA) für den Zeitraum 15.Januar 2011 bis 15. Januar 2018 zugrunde. Damit ist sie nicht aktuell, wie Oommen betonte, was daran liege, dass die Erstellung ein langer und aufwendiger Prozess sei. In die S2k-Leitlinie wurde bewusst auch die sJIA einbezogen, damit niedergelassene Pädiater, die in die JIA-Leitlinie schauen, dazu auch etwas finden. Sie umfasst nun zwölf übergeordnete Therapieprinzipien, neun Empfehlungen zur medikamentösen Therapie und fünf zu nicht-medikamentösen Maßnahmen. 

Die übergeordneten Prinzipien decken die Themen Einordnung ins Krankheitsspektrum, zügige Diagnose und Betreuung, Therapieziele, Therapiekoordination, Schulung, psychosoziale Aspekte, Familie und Patient als Partner, früher Therapiestart, Therapieauswahl, Treat-to-Target, Qualitätssicherung und Pharmakovigilanz sowie Transition ab.


So früh wie möglich medikamentös behandeln

Die wichtigsten Empfehlungen zur medikamentösen Therapie lauten nun: NSAR sollten bei allen Subtypen der JIA zur Symptomverbesserung einer aktiven Arthritis als initiale oder begleitende Therapie eingesetzt werden. Eine intraartikuläre Injektion von kristalloidem Glukokortikoid (GK: Triamcinolonhexacetonid) sollte zur Therapie der aktiven Arthritis bei JIA eingesetzt werden. GK in systemischer Applikation sollten bei hoher Krankheitsaktivität für nicht-systemische und systemische Verlaufsformen der JIA eingesetzt werden. Ein langfristiger Einsatz soll wegen unerwünschter Wirkungen und der Verfügbarkeit anderer Therapieformen jedoch nicht erfolgen. Methotrexat (MTX) soll bei nicht ausreichender Wirksamkeit von NSAR, hohem oder wiederholtem Steroidbedarf oder pJIA eingesetzt werden. MTX kann ferner auch bei sJIA eingesetzt werden. Hingegen sollte MTX nicht zur Behandlung der isolierten axialen EAA zum Einsatz kommen. Bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit von csDMARDs (z. B. MTX) sollte bei nicht-systemischer JIA und kann bei systemischer JIA ein TNFα-Inhibitor eingesetzt werden. Die Wahl des TNFα-Inhibitors sollte das Vorhandensein extraartikulärer Manifestationen berücksichtigen. Abatacept kann bei Patienten mit pJIA bei Versagen eines DMARDs eingesetzt werden. Der IL-6-Rezeptor-Inhibitor Tocilizumab sollte bei der MTX-refraktären polyartikulär verlaufenden JIA entweder in Kombination mit MTX oder als Monotherapie eingesetzt werden. Dies kann entweder alternativ zu einem TNFα-Inhibitor oder nach unzureichendem Ansprechen auf einen solchen erfolgen. Bei aktiver sJIA sollen die IL-1-Inhibitoren Anakinra und Canakinumab, GK oder Tocilizumab vorrangig eingesetzt werden. Eine längerfristige Therapie mit GK soll vermieden werden. 

Bei den Empfehlungen zu den nicht-medikamentösen Maßnahmen wird die Bedeutung der Physiotherapie jetzt noch stärker betont. Kinder und Jugendliche mit JIA sollen zu einem aktiven Lebensstil und sportlichen Aktivitäten ermutigt werden. Eine psychologische Betreuung in der pädiatrisch-rheumatologischen Regelversorgung soll bei Bedarf zu einem frühen Zeitpunkt erfolgen, um psychische Prozesse und spezifische Verhaltensauffälligkeiten zu erfassen, aufzufangen und zu behandeln. Der Einsatz physikalischer Therapien (u. a. Thermotherapie, Elektrotherapie, Massage und Lymphdrainage) kann erwogen werden. Nach ausbleibendem Erfolg der konservativen Therapiemaßnahmen oder Komplikationen (z. B. bei Achsfehlern, Beinlängendifferenzen oder Gelenkdestruktion) sollten (im Hinblick auf die Notwendigkeit chirurgischer Maßnahmen) Kinderorthopäden hinzugezogen werden. (wk)                   

Quelle: Symposium Update Therapien JIA, DGRh-Kongress, Dresden, 6. September 2019