RHEUMATOLOGIE TRIFFT ONKOLOGIE

Tumorerkrankungen und antirheumatische Therapien

Abb.: Therapiealgorithmus zum Einsatz antirheumatischer Therapien bei mit Checkpoint-Inhibitoren behandelten Patienten mit irAEs (ESMO Open;4(Suppl 2): e000529)

Abb.: Therapiealgorithmus zum Einsatz antirheumatischer Therapien bei mit Checkpoint-Inhibitoren behandelten Patienten mit irAEs (ESMO Open;4(Suppl 2): e000529)

In den letzten Jahren wurde die Datenlage zum Risiko inzidenter Malignome sowie der Gefahr für Malignomrezidive unter verschiedenen DMARD-Therapien immer solider, wobei nunmehr zudem neuere Zytokin-Inhibitoren (Anti-IL-12/23, Anti-IL-17), aber auch die JAK-Inhibitoren zu betrachten sind. Vermehrte Aufmerksamkeit verlangen auch die zunehmend bei Tumorpatienten eingesetzten, oft effektiven Checkpoint-Inhibitoren, die aufgrund ihres Wirkmechanismus aber nicht selten Autoimmunerkrankungen mit vor allem Gelenkbeschwerden anstoßen, was ein gemeinsames Vorgehen von Onkologen und Rheumatologen erforderlich macht, so Prof. Dr. Marc Schmalzing, Würzburg.

Im Hinblick auf das Risiko von Malignomen ist laut Schmalzing in erster Linie auf eine im Vergleich zu anderen bDMARDs (und csDMARDs) leicht erhöhte Malignominzidenz unter Abatacept zu achten, insbesondere gilt dies für nicht-melanozytären Hautkrebs. Daher ist gerade bei Abatacept, aber auch bei anderen DMARDs, auf ein konsequentes Hauttumor-Screening zu achten und sollte bei Malignomanamnese wenn möglich auf ein alternatives DMARD ausgewichen werden. Zumindest bei Psoriasis-Patienten bestätigt sich ein eher gutes Sicherheitsprofil von Ustekinumab, das im PSOLAR-Register (wie auch Methotrexat, MTX) nicht mit einem erhöhten Krebsrisiko assoziiert war, während unter TNFα-Inhibitoren bei längerer Anwendung ein gewisser Anstieg zu verzeichnen war. Daher empfiehlt eine dermatologische S3-Leitlinie bei bestehender Tumorerkrankung hier den präferenziellen Einsatz des IL-12/23-Inhibitors Ustekinumab und von IL-17A-Inhibitoren gegenüber Anti-TNF-Therapien, dies aber auf eher dünner Datenbasis, erläuterte Schmalzing. Die Komplexität verdeutlicht ein Fallbeispiel eines 50-jährigen Patienten mit metastasiertem Kolonkarzinom, bei dem es unter dem PD-1-Inhibitor Pembrolizumab zu einer Exazerbation seiner Psoriasis kam. Unter dem daraufhin eingesetzten Secukinumab verbesserte sich zwar rasch die Haut, jedoch kam es zu einem Tumorprogress. Allgemein verbindliche Aussagen sind daher schwierig.
 

Update zu Biologika und JAK-Inhibitoren

Noch weitgehend unklar ist auch die Risikokonstellation unter JAK-Inhibitoren, berichtete Schmalzing. Bei mit JAK-1/2-Inhibitoren (Ruxolitinib, Gandotinib, Fedratinib, Momelotinib) behandelten Patienten mit myeloproliferativen Neoplasien, hier Myelofibrosen, wurde – bei allerdings sehr geringer Fallzahl – ein deutlich erhöhten Risiko für aggressive B-Zell-Lymphome dokumentiert, was in dieser speziellen Patientengruppe aber mechanistisch plausibel erscheint. Inzwischen wurde allerdings eine zweite größere Studie veröffentlicht, die dies nicht bestätigen konnte. Mit Blick auf die bei rheumatoider Arthritis (RA) genutzten JAK-Inhibitoren konnte laut Schmalzing für Tofacitinib bislang kein signifikant erhöhtes Risiko für Malignome oder Lymphome nachgewiesen werden, für Baricitinib fehlt es derzeit noch an belastbaren Daten, entsprechende Signale wurden aber bis dato nicht registriert. Jedoch sollte bis auf Weiteres bei bestehender Tumoranamnese große Zurückhaltung in puncto JAK-Inhibitoren geübt werden, betonte Schmalzing. Hier stellen bDMARDs wie die TNFα-Inhibitoren oder Rituximab die bessere Alternative dar. Aus einer ganzen Reihe europäischer Register zum Risiko von Malignomrezidiven bei RA-Patienten geht hervor, dass zumindest bei einem mehrjährigen Intervall zwischen Tumor- und bDMARD-Therapie kein erhöhtes Rezidivrisiko zu bestehen scheint – hierin erfasst wurden vor allem Anti-TNF-Therapien und Rituximab. Womöglich, dies legen Medicare-Daten aus den USA nahe, ist aber auch ein kürzeres Intervall zwischen Tumor- und Biologika-Behandlung von ca. 1 Jahr vertretbar. So war bei Frauen mit Mammakarzinom und Brust-OP weder unter TNFα-Inhibitoren noch MTX ein erhöhtes Rezidivrisiko auszumachen.


Checkpoint-Inhibitoren im Fokus

Seit 2011 wurden in Deutschland mit Nivolumab, Pembrolizumab (Anti-PD-1), Atezolizumab, Durvalumab, Avelumab (Anti-PD-L1) und Ipilimumab (Anti-CTLA4) sechs Immun-Checkpoint-Inhibitoren (engl.: ICI) zugelassen, die infolge ihrer Wirkmechanismen doch recht häufig unerwünschte immun-assoziierte Nebenwirkungen (engl.: irAEs) nach sich ziehen können, darunter oft Arthralgien bis hin zu einer RA-artigen Gelenksymptomatik, aber auch Vaskulitis- oder Kollagenosen (CTD)-artige Symptome. Wertvolle Anhaltspunkte zum Vorgehen in solchen, in der rheumatologischen Praxis immer häufiger werdenden Fällen, lassen sich den kürzlich in Madrid präsentierten, ersten EULAR-Empfehlungen zu diesem Themenkomplex entnehmen. Ein laut Schmalzing wichtiges „übergreifendes Prinzip“ der noch unveröffentlichten EULAR-Leitlinie zur ICI-Inhibition besagt, dass das Management rheumatoformer irAEs auf einer „shared decision“ von Patienten, Onkologen und Rheumatologen basieren sollte, wobei der Rheumatologe früh vom Onkologen mit ins Boot geholt werden sollte. In der Regel reichen lokale bzw. systemische Kortikosteroide, bei Bedarf auch ein csDMARD, zur Krankheitskontrolle aus. Nur bei schweren irAEs bzw. CTD-artigen Symptomen oder unzureichendem csDMARD-Ansprechen können bDMARDs erwogen werden, bei entzündlicher Arthritis präferenziell TNFα- oder IL-6-Inhibitoren. Für TNFα-Inhibitoren wurde in einer kleinen Studie gezeigt, dass eine simultane ICI-Therapie nicht zu einem Tumorprogress führte. In fast allen Fällen kann ein ICI fortgeführt werden, nur bei Myositis oder bei lebensbedrohlichen Manifestationen kann bzw. muss dieser temporär abgesetzt werden, so Schmalzing weiter. Ein guter Leitfaden für die Praxis ist nach seinen Worten ein von Heidelberger Rheumatologen entwickelter Therapiealgorithmus (Abb.).              

Quelle: Symposium „Rheumatologische Therapie in besonderen Situationen“, DGRh-Kongress, Dresden, 5. September 2019