RHEUMA UPDATE 2020

PsA: Update zu Diagnostik und Therapien

Abb. 4: MAXIMISE-Studie: ASAS20-Ansprechen bis Woche 12 auf Secukinumab 300 und 150 mg versus Placebo bei Patienten mit axialer PsA (EULAR 2019; OP0235)

Abb. 4: MAXIMISE-Studie: ASAS20-Ansprechen bis Woche 12 auf Secukinumab 300 und 150 mg versus Placebo bei Patienten mit axialer PsA (EULAR 2019; OP0235)

Abb. 5: SPIRIT-H2H-Studie: Primärer (ACR50 und PASI 100) und sekundäre Endpunkte in Woche 24 unter Ixekizumab versus Adalimumab (Ann Rheum Dis 2020; 79(1): 123-131)

Abb. 5: SPIRIT-H2H-Studie: Primärer (ACR50 und PASI 100) und sekundäre Endpunkte in Woche 24 unter Ixekizumab versus Adalimumab (Ann Rheum Dis 2020; 79(1): 123-131)

Ähnlich wie bei der axSpA verläuft auch bei der Psoriasis-Arthritis (PsA), über die PD Dr. Axel Hueber, Bamberg, referierte, die Such nach für die Differenzialdiagnose hilfreichen Biomarkern schleppend bis frustrierend.

Zur Erfassung enthesialer Schmerzen reicht die klinische Untersuchung nicht aus, so waren diese bei Fibroymalgie stärker als bei PsA, während im Ultraschall bei PsA viel häufiger eine Enthesitis gesichert werden konnte. Ein womöglich wichtiger Punkt: Nach den Ergebnissen der IVEPSA-Studie scheinen Biologika-Therapien (in diesem Fall Secukinumab) Arthralgien bei Psoriasis-Patienten, also den Übergang zur PsA aufzuhalten, darauf lassen auch einige erste Registerdaten schließen. Hilfreich zur Frühdetektion einer subklinischen Synovitis und Enthesitis bei Psoriatikern könnte das auf 5 Fragen bestehende Psoriasis-Epidemiologie-Screening-Tool (PEST) sein.

Somit direkt zur PsA-Therapie: Eine neue ACR-Leitlinie zum PsA-Management beschreibt zwar jedes vorstellbare Szenario, dies aber bei niedriger bis sehr niedriger Evidenz. Etwas weniger komplex und sinnvoller erscheint hier die aktualisierte, aber noch nicht publizierte EULAR-Leitlinie, die weiterhin stufenförmig (analog zur RA) aufgebaut ist und im ersten Schritt csDMARDs (in der Regel MTX) vorsieht. Neu ist die klare Differenzierung zwischen oligo- und polyartikulärer PsA, IL-17A-Inhibitoren werden Anti-TNF-Therapien gleichgestellt und bei relevanter Hautbeteiligung präferiert. Wichtiger dürften die GRAPPA-Empfehlungen als organspezifischer „Leitfaden“ bleiben, die ein alltagsrelevantes Vorgehen widergeben, aber angesichts der neu verfügbaren Therapien dringend aktualisiert werden müssen. 

Aufschlussreich ist die Phase-III-Studie SEAM-PsA, in der bei 851 Biologika- und MTX-naiven Patienten 1:1:1 eine MTX- bzw. Etanercept-Monotherapie mit der Etanercept/MTX-Kombination verglichen wurde. Nach 24 Wochen war Etanercept MTX in puncto ACR20 (60,9 vs. 50,7 %) und minimaler Krankheitsaktivität (MDA: 35,9 vs. 22,2 %) signifikant überlegen, ebenso galt dies für die Kombination (ACR20: 65,0 %, MDA 35,7 %), die aber gegenüber Etanercept alleine keinen deutlichen Nutzen zeigte. Eine Anti-TNF-Monotherapie scheint daher vertretbar. In Sachen JAK-Inhibition muss man sich noch gedulden, bis Phase-III-Daten zu Filgotinib vorliegen, während ersten Meldungen zufolge gleich zwei Phase-III-Studien zu Upadacitinib ihre primären und sekundären Endpunkte erreichten. 

In Bezug auf die IL-17A-Inhibition stellt sich nach der FUTURE-4-Studie die Frage, ob eine Aufsättigung von Secukinumab in den ersten 5 Wochen wirklich Sinn macht. Die noch unpublizierte MAXIMISE-Studie deutet gute Effekte von Secukinumab bei „axialerPsA“ an (Abb. 4). In der Head-to-head-Studie EXCEED versus Adalimumab wurde der primäre Endpunkt (ACR20 in Woche 52) knapp verfehlt, im Wesentlichen zeigte sich aber ein vergleichbares Ergebnis zur SPIRIT-H2H-Studie (Abb. 5), in der sich Ixekizumab im primären Endpunkt (ACR50 + PASI100 in Woche 24) Adalimumab signifikant überlegen zeigte (in EXCEED hätte aber auch Secukinumab diesen Endpunkt erreicht). Fazit: IL-17A-Inhibitoren sind klar besser beim Haut- und mindestens so gut beim Gelenkansprechen. Auf künftige Phase-III-Daten zu Bimekizumab kann man gespannt sein. In die PsA-Therapie wird mit Guselkumab auch bald ein reiner IL-23-Inhibitor Einzug halten, auf dem ACR präsentiert und kürzlich publiziert wurden zwei erfolgreiche Phase-III-Studien (DISCOVER-1 und -2), die ein mit IL-17-Hemmern vergleichbares Wirkprofil nahelegen. Von einer Zulassung kann man angesichts zugleich guter Verträglichkeitsdaten mit großer Sicherheit ausgehen. Mit Tildrakizumab ist bei der PsA nach guten Phase-II-Daten überdies gleich ein weiterer IL-23-Hemmer auf dem Sprung.