RHEUMA UPDATE 2020

Axiale SpA: Neue Leitlinie und Phase-III-Studien

Abb. 2: COAST-X-Studie: ASAS40-Ansprechen bis Woche 52 auf s.c. Ixekizumab 80 mg Q4W oder Q2W versus Placebo bei Patienten mit nr-axSpA (Lancet 2020; 395(10217): 53-64)

Abb. 2: COAST-X-Studie: ASAS40-Ansprechen bis Woche 52 auf s.c. Ixekizumab 80 mg Q4W oder Q2W versus Placebo bei Patienten mit nr-axSpA (Lancet 2020; 395(10217): 53-64)

Abb. 3: PREVENT-Studie: ASAS40-Ansprechen bis Woche 16 auf s.c. Secukinumab 150 mg mit und ohne Aufsättigung versus Placebo bei Patienten mit nr-axSpA (ACR 2019; Abstr. L21)

Abb. 3: PREVENT-Studie: ASAS40-Ansprechen bis Woche 16 auf s.c. Secukinumab 150 mg mit und ohne Aufsättigung versus Placebo bei Patienten mit nr-axSpA (ACR 2019; Abstr. L21)

Laut PD Dr. Uta Kiltz, Herne, unterstützen aktuelle Daten die Hypothese, dass die HLA-Allele durch die Interaktion mit dem Darmmikrobiom das Risiko für ankylosierende Spondylitis (AS) zu erhöhen.

Gleichzeitig scheint eine Anti-TNF-Therapie eine Veränderung des Mikrobioms in Richtung einer Signatur wie bei Gesunden zu beeinflussen, was die Schlüsselrolle des  Darmmikrobioms in der Pathogenese der axialen Spondyloarthritis (axSpA) untermauert. Diagnostisch wird klar, dass die Spezifität der MRT-SIG-Untersuchung geringer ist als initial gedacht. Ob künftig die Kombination einer semi-axialen mit semikoronalen Schnittebene zur Erhöhung einer verbesserten Detektion unspezifischer Knochenmarködeme Eingang in die klinische Routine finden wird, bleibt ebenso abzuwarten wie die Anwendung der VIBE-MRT-Sequenz zur Detektion erosiver Veränderungen. In puncto Biomarker bleiben weiterhin Fragezeichen hinter der Wertigkeit von Calprotectin und Anti-CD74-Antikörpern bei axSpA. Klinisch sollte verstärkt an Komorbiditäten gedacht werden: Neben Fibromyalgie (sehr hohe BASDAI-Werte sind ein Warnzeichen) muss auch nach Depressionen gefahndet werden, zumal sich auch diese sehr negativ auf das Therapieansprechen auswirken.  

Hinsichtlich des Managements der axSpA sei kurz an die S3-Leitlinie der DGRh erinnert, die einen guten Überblick über den Ist-Stand bei axialer SpA gibt. (4) Im Hinblick auf die Therapie verdichten sich die Hinweise, dass hochintensives Training die Krankheitsaktivität nicht erhöht, sondern sogar zu senken vermag. Die Durchführung von Trainingseinheiten mit standardisiertem und hohem Level an Intensität und Dauer zeigt eindrücklich, dass körperliche Bewegung wirksam ist in Bezug auf eine Senkung der Krankheitsaktivität und Verbesserung der Funktionsfähigkeit. In Sachen medikamentöser Therapie wird bei AS nach der erfolgreichen Etablierung von Secukinumab mit Ixekizumab ein zweiter IL-17A-Inhibitor die Zulassung erhalten. In zwei Phase-III-Studien (COAST-V und –W) bei TNF-naiven bzw. vorbehandelten Patienten wurden bei jeweils guter Verträglichkeit hohe Ansprechraten erzielt. In COAST-V (TNF-naives Kollektiv) hatten beide Ixekizumab-Dosierungen im ASAS40-Ansprechen (48-52 % in Woche 16). Zusätzlich ist auf Basis der Anfang 2020 publizierten COAST-X-Studie (Abb. 2)auch mit einer Zulassung bei Patienten mit nicht-röntgenologischer (nr)-axSpA zu rechnen. Quasi parallel wurden auf dem ACR 2019 zur nr-axSpA ebenfalls positive Ergebnisse der Phase-III-Studie PREVENT zu Secukinumab präsentiert (Abb. 3), sodass die IL-17A-Hemmer auch hier mit den Anti-TNF-Therapien gleich ziehen. Den Stellenwert dieses Therapieprinzips unterstreichend, wird derzeit der duale IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab in Phase-III bei AS geprüft. Keine Zukunft in dieser Indikation haben hingegen IL-12/23- (Ustekinumab) oder reine IL-23-Inhibitoren (Risankizumab, Guselkumab), deren Domäne klar die Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis ist. Inzwischen wird auch die JAK-Hemmung bei weiterverfolgt (Tofacitinib, Filgotinib), mit Upadacitinib lieferte zuletzt ein weiterer Vertreter dieser Substanzklasse auf dem ACR-Kongress 2019 vielversprechende Phase-II-Daten.