Denn die Rheumapatienten erhalten in der ASV eine bestmögliche Versorgung, was in Anbetracht der Systemdefizite in der Vergangenheit einen großen Fortschritt darstellt und der Rheumatologe mit festen Preisen, extrabudgetär und ohne Mengenbegrenzung kalkulieren kann. Dies ist die eine Seite des „nicht zu wenig“. Ein „nicht zu viel“ beinhaltet, dass nicht alle Leistungen erbracht werden können, wie z. B. Grenzbereiche, die definiert sind als nicht zur engeren Behandlung gehörende Leistungen oder solche, die nicht zum Schwerpunkt gehören. 

Das auf den ersten Blick kompliziert aussehende System der ASV bedingt die Frage, zu welchen anderen Versorgungsbereichen die ASV abzugrenzen ist. Diese sind:

• Grundversorgung
• Regelversorgung
• Präventionsleistungen
• Sonstige besonders förderungswürdige Leistungen wie Hämodialyse.

Das heißt: die ASV-Rheuma ist ein eigenständiges Versorgungssystem, das abzugrenzen ist. Bedeutet: alles was Grund- und Regelversorgung ist – z. B. Nephrologenleistungen im Kernteam – kann nicht in die ASV-Rheuma. Die Kooperation zwischen niedergelassenen Fachärzten und regionalen Akutkliniken wird unterstützt. Bestehende Kooperationen in der Regelversorgung sind analog in der ASV möglich. 

Aufgrund der Bemühungen seitens des BDRh gibt es positive Veränderungen zum Nutzen der Rheumatologen. Bedeutungsvoll ist die Verortung der Laborleistungen für Rheumatologen im Kernteam! Die Voraussetzung zur Beteiligung des Fachgebiets „Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie“ im ASV-Team entfällt, wenn in dem für die ambulant spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von 2 Monaten kein zur Kooperation bereiter Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der erwähnten Zusatzweiterbildung zu finden ist. Und last but not least ist die Vergütung der Transitionsleistung zu nennen, denn damit gelangen Jugendliche leichter zum Rheumatologen. 

Mit welchen Problemen haben niedergelassene Rheumatologen sich bisher auseinanderzusetzen? Neben der „normalen“ Praxistätigkeit kommt eine nicht unerhebliche logistische wie zeitliche Herausforderung auf den einzelnen Praxisinhaber zu, denn immerhin müssen 18 andere Fachgruppen im Kernteam und mehr als 40 Fachärzte und eine Akutklinik gewonnen werden. Die Verhandlungen oder kollegialen Gespräche werden dadurch erschwert, dass eine extrabudgetäre Vergütung von wenigen Patienten als wirtschaftlich uninteressant betrachtet wird und der reduzierte Ziffernkranz für Hinzuzuziehende soweit nicht nachvollziehbar ist. Ein Verhinderungsaspekt ist auch das bürokratische und zeitaufwändige Anmeldeverfahren bei den ELAs. Nicht zu vergessen sind entstehende Kosten für die ASV-Software und deren Freischaltung durch Softwarehersteller. Das Ausmaß der Bereinigung ist noch nicht abzuschätzen.  

Laut Einschätzung der KBV bestehen Möglichkeiten der ASV-Anpassung, die gegebenenfalls im Rahmen der jährlichen Anpassung 2019 zu verhandeln sind:

–  Überprüfung der Teamstruktur:

–  Verortung von Hinzuzuziehenden im Kernteam

–  Streichung von nur selten erforderlichen Fachgruppen

–  Optionale Teilnahme einzelner Fachgruppen

–  Ausbau einer telemedizinischen Teilnahme nur selten erforderlicher oder nicht innerhalb der 30 Minuten erreichbaren Fachgruppen

–  Überprüfung des Ziffernkranzes. 

Raskop resümierte die ASV als eine Chance für ein alternativloses Versorgungssystem mit einmaligen Vorteilen für die Rheumatologen und Rheumapatienten. Auf der Habenseite der Ärzte stehen die extrabudgetäre Vergütung, über einen Honorarzuwachs ist die Anstellung von Kollegen/Weiterbildungsassistenten möglich und ein entscheidender Anreiz für die Früharthritis-Sprechstunde wird über die Abklärung der Verdachtsdiagnose gesetzt, was auch einen Erlöszuwachs bedeutet. Auf Patientenseite stehen eine Verringerung der Wartezeiten und eine frühe Zuweisung zum Facharzt, die Krankheitskarriere verkürzt sich.   

Der nächste Schritt zwecks Erfahrungen einholen war ein Treffen mit dem Teamleiter einer seit 2016 bestehenden ASV GI-Tumore. Er beschrieb sein Vorgehen bei der Teambildung. Gleichzeitig stellte sich heraus, dass einige Mitglieder dieses Teams auch für die ASV Rheuma erforderlich waren. Ein Anruf bei diesen Kollegen war ausreichend, um sie für die Teilnahme zu gewinnen.

Start war das erste Treffen mit dem Kernteam, bei dem Vorbehalte ausgeräumt und Vorteile herausgestellt wurden. Bei diesem Treffen wurde auch diskutiert, welche Kollegen regional noch in das Kernteam und bei den hinzuzuziehenden Fachärzten angesprochen werden sollten. Nach dieser Gründungssitzung und einigen Telefonaten war das Kernteam komplett.

Als sehr zeitaufwendig erwies sich der nächste Schritt: die Ansprache der hinzuzuziehenden Fachärzte. Nach 30-jähriger Tätigkeit im Schwerpunkt habe ich natürlich in der fachärztlichen Versorgung etliche Kollegen, mit denen schon lange eine enge Kooperation bestand. Diese waren leicht zu gewinnen, meist reichten Telefonate aus. Die Kollegen, die üblicherweise nicht in der engeren rheumatologischen Kooperation erforderlich sind, wurden persönlich aufgesucht und informiert. Für jeden Besuch waren 2-3 Stunden erforderlich.

Ebenfalls zeitraubend erwies sich die Vertragsgestaltung. Nach Mitteilung des Erweiterten Landesausschuss Nordrhein (ELA-NO) muss bei der Anzeige der Vertrag vorliegen. Mehrere Verträge lagen vor, alle von ausgewiesenen Medizin-Rechtsanwälten. Begründung der Rechtsanwälte: Im SGBV ist juristisch kein „Anzeigeverfahren“ vorgesehen, daher sollte ein BGB-Vertrag geschlossen werden, der alle Eventualitäten abschließend formuliert. Wir entschieden uns für die Vorlage von Prof. Jenschke, Justiziar des Bundesverbandes (BV)-ASV. Überzeugungsarbeit musste bei den Teammitgliedern geleistet werden, warum ein Vertrag mit 31 Seiten von allen unterschrieben werden muss.

In der ASV GI-Tumore war bereits ein regionales Krankenhaus mit 4 Chefärzten eingebunden, auch hier genügte ein Gespräch mit dem Geschäftsführer und den Chefärzten, um das Krankenhaus einzubinden. Die Einholung der Unterschriften im Vertrag und in der Anzeige der ASV beim ELA war noch einmal mit einem hohen Zeitaufwand verbunden.

Zusammenfassung

1. Geschätzter Zeitaufwand von der Bildung des Kernteams bis zur Anzeige mehr als 200 Stunden. Externe Dienstleister bieten kostenpflichtigen Service bei der ASV-Planung. Der Teamleiter ist jedoch der zentrale persönliche Ansprechpartner im Team und für die organisatorischen und administrativen Details verantwortlich. Dies gilt nicht nur für die Teambildung und die Anzeige, sondern auch für die Planung der Abläufe im Team und die Schulung der MFA in den Teampraxen.
2. Bewährt hat sich die frühzeitige persönliche Kontaktaufnahme mit der Geschäftsführung des ELA. In Nordrhein waren die Gespräche im Vorfeld der Anzeige sehr konstruktiv und kooperativ. So konnte erreicht werden, dass die Anzeige der ASV keine Nachfrage seitens des ELA zur Folge hatte. Auch die persönlich geführten Gespräche in der KVNO zur Frage der Abrechnung waren sehr kooperativ.
3. Wichtige weitere Informationen neben den Richtlinien (www.g-ba.de) finden sich beim BV ASV (www.bv-asv.de). Auch die KBV stellt umfangreiche Information zur Verfügung (www.kbv-asv.de). Weitere Materialien stehen unter www.asv-servicestelle.de und auf der Homepage der ELAs zur Verfügung.
4. Häufig kommt der Einwand: „zu hoher bürokratischer Aufwand“. Gemessen an der Bürokratie in der Regelversorgung und in der stationären Versorgung (die wir alle gut kennen) ist – angesichts der Vorteile der ASV – der Zeitaufwand bei richtiger Planung und Organisation in der Vorbereitung zwar hoch, aber überschaubar.

Dr. med. Thomas Karger
Internist/Rheumatologie
Blücherstr. 5
50996 Köln-Rodenkirchen
Tel. 0221/30203610
Mobil 0172/2624836
thomas.karger(at)t-online.de

Dabei zeigte sich in der Runde sehr schnell, dass die Entschlüsselung der Mythen nicht nur in der direkten Ansprache für Jungärzte interessant ist. Vielmehr bekamen auch „Praxisabgeber in spe“ einige schlagkräftige Argumente zur Hand, um die gängigsten Vorurteile potenzieller Übernehmer künftig widerlegen zu können. Im Folgenden werden die hartnäckigsten Mythen kurz zusammengefasst:

Mythos 1 – „Für einen Vertragsarzt besteht ein hohes unternehmerisches Risiko.“

Tatsächlich beträgt die Wahrscheinlichkeit, als Vertragsarzt Pleite zu gehen, 0,01 %. Und: Hierbei liegen die Ursachen üblicherweise im privaten Bereich, wie z. B. Ehescheidung etc.

Mythos 2 – „Als Vertragsarzt arbeitet man deutlich mehr als in der Klinik!“

Die durchschnittliche Arbeitszeit eines Vertragsarztes beträgt pro Woche ca. 50 Stunden. In der Klinik sind es hingegen 60 bis 80 Stunden pro Woche.

Mythos 3 – „Für eine Existenzgründung benötigt man Eigenkapital oder Sicherheiten, ansonsten bekommt man kein Bank-Darlehen.“

Fast alle Praxisfinanzierungen werden heutzutage mit 100 % Fremdkapital ohne Sicherheiten abgewickelt. In der Regel erfolgt lediglich eine Abtretung der Einnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung.

Mythos 4 – „Als Vertragsarzt nagt man doch am Hungertuch!“

Laut aktuellen Zahlen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung konnten niedergelassene Ärzte der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie im 1. Quartal 2018 eine bundesweit durchschnittliche Fallzahl von 972 erzielen − mit einem Fallwert von 76,13 €. Dies ergibt einen Honorarumsatz je Arzt allein im 1. Quartal 2018 von rund 74.000 €.

Mythos 5 – „Als Vertragsarzt ist man unflexibel.“

Es besteht eine Vielzahl an Möglichkeiten bei der Sitzteilung, Anstellung, Assistentengenehmigung, Job-Sharing etc. Bei Vollzulassung beträgt die Mindestsprechstundenanzahl 25 Stunden pro Woche, bei halber Zulassung 12,5 Stunden pro Woche. Auch bei einer Vollzulassung sind weitere Anstellungsverhältnisse bis zu 13 Stunden pro Woche möglich. Letzten Endes ist man auch bezüglich der Urlaubsplanung nicht an Klinik-Dienstpläne etc. gebunden, sondern deutlich freier in der Entscheidung. WICHTIG: SIE ENTSCHEIDEN SELBST!

Mythos 6 – „Als Vertragsarzt ist man ganz allein auf sich gestellt und hat keinen Kontakt zu Kollegen zum Austausch – sprich, man ist förmlich Einzelkämpfer!“

Siehe auch Mythos 5: Es gibt eine Vielzahl an Möglichkeiten bei der Sitzteilung, Anstellung, Assistentengenehmigung, Job-Sharing etc.. Außerdem eröffnen sich dem Arzt viele Möglichkeiten der Kooperationsbildung und Zusammenarbeit: Das Bild des Einzelkämpfers gehört längst der Vergangenheit an!

Mythos 7 – „Vertragsärztliche Niederlassung und Familie passen nicht zusammen.“

Siehe auch Mythen 5 und 6: Hohe Flexibilität und eine Vielzahl an Möglichkeiten wie Gemeinschaftspraxen, Anstellung, Assistentengenehmigung, Job-Sharing etc. sind heutzutage gelebte Praxis. Damit bestehen vielfältige Möglichkeiten der Kooperationsbildung und individueller Arbeitszeitmodelle. So lassen sich auf der einen Seite das Familienleben und die eigene Praxis auf der anderen Seite sehr gut und flexibel organisieren. WICHTIG: SIE SIND IHR EIGENER CHEF!

Möglichkeiten der Niederlassung: Für einen Jungarzt kommen bei der Niederlassung eine Neugründung, eine Übernahme oder ein Einstieg in eine bestehende Praxis in Betracht.

Echte Praxisneugründung: Bei der echten Praxisneugründung besteht für den Arzt die Möglichkeit, eine Zulassung in einem nicht zulassungsbeschränkten Bereich zu erhalten. Er kann sich damit neu niederlassen.

Unechte Praxisneugründung: Im Rahmen einer unechten Praxisneugründung übernimmt ein Arzt zunächst in einem gesperrten Gebiet pro forma eine bestehende Praxis zwecks der damit verbundenen Zulassung. Im Regelfall ist eine solche Praxis bereits sehr umsatzschwach. Nach einer gewissen Zeit (üblicherweise fordert die KV die Weiterführung des alten Standortes für mindestens ein Quartal) erfolgt dann die Verlegung an den (ursprünglich gewünschten) neuen Praxissitz.

Praxisübernahme: Da eine Vielzahl attraktiver Planungsbereiche für neue Niederlassungen gesperrt ist und häufig das Risiko einer kompletten Praxisneugründung gescheut wird, ist die Übernahme einer bestehenden Praxis der Regelfall der ärztlichen Existenzgründung geworden. Eine große Anzahl an Praxen wird heutzutage im Rahmen einer Übergangsgesellschaft veräußert, d. h. der abgebende Arzt arbeitet mit dem Praxiskäufer im Rahmen einer Übergangs-Berufsausübungsgemeinschaft noch einige Zeit zusammen. Als Grundsatz gilt: je spezieller und personenorientierter die Praxis, desto länger ist die Einarbeitungszeit bzw. die gemeinsame Übergangszeit anzusetzen.

Dieser Artikel, der die Inhalte des Workshops auf dem Kongress kurz wiedergeben sollte, kann nur unvollständig das gesamte Themengebiet abbilden. Aber die Diskussion zwischen „Jungärzten – potentiellen Käufern und Praxisabgebern in spe – Verkäufern“ zeigte, wie lückenhaft das Wissen um Chancen, Risiken und gesetzeskonformen Strategien ist.

Sachverständigeninstitut Prof. Dr. Wolfgang Merk*
Expertisen für die Gesundheitswirtschaft
E-Mail:  info(at)wm-institut.de
Tel.: 0731/14034350
www.wm-institut.de

* Öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger für Bewertung von Unternehmen und Praxen im Gesundheitswesen, Betriebsanalysen und Betriebsunterbrechungsschäden (IHK München und Oberbayern)

Einer der wichtigsten Erfolgsfaktoren hat sich in den letzten Jahren vor andere Faktoren geschoben, und dieser ist das Praxisteam! Oft unterschätzen Praxisinhaber, wie wichtig die Kommunikation zwischen ihnen und ihren Mitarbeitern/dem Praxisteam ist. Es laufe schon „irgendwie“, ist die meistgehörte Antwort auf die Frage, wie das Team funktioniert und harmoniert. Dabei zeigt das Ergebnis der MMP-Analysen in Praxen, dass über 83 % der Praxismitarbeiterinnen sich mehr Harmonie im Team und mehr Wertschätzung durch den/die Chef(s) oder Chefin wünschen. Dieser Wunsch steht in allen Analysen über der problematischen Thematik des Gehalts. Somit hat die Diskussion um hohe Personalkosten einen anderen Stellenwert erhalten. Wer immer noch mit dieser „Benchmark“ arbeitet, verpasst den Zug in Richtung zukunftssichere Praxis.

Es läuft ja auch in den Praxen, aber erstens nicht effizient und zweitens nicht so, wie der Chef oder die Chefin es gerne hätte. Auch dies klang in der Barcamp-Diskussion an. Der Praxisinhaber bekommt davon erst etwas mit, wenn die Probleme eskalieren, was oft einfach zu spät ist. Die Folge: Es wird improvisiert und eine symptomatische Lösung „erfunden“, weil „angeblich“ keine Zeit zur Verfügung steht, um das Problem ursächlich und systematisch zu lösen. Die Mitarbeiter besitzen in der Regel nicht die Kreativität, die entsprechenden Managementprozesse zu vereinfachen oder so zu standardisieren, dass sie dauerhaft einen Vorteil für die Praxis bringen. Selbst Praxismanagerinnen scheitern häufig an der Vielzahl der Aufgaben, weil diese nicht optimal systematisiert sind. Das erzeugt Stress. Und zwar den Stress, der weitreichende Folgen hat. Disharmonie im Praxisteam und mangelnde Wertschätzung. Diese beiden Faktoren sind übrigens messbar.

An einem Praxisbeispiel diskutierten wir, welche Stressfaktoren zu bewältigen sind und im Ergebis eine Analyse der Diskussion:

• Praxismitarbeiterinnen sind multitaskingfähig. Das ist sicher eine positive Eigenschaft und trainierbar, allerdings ist es selten effizient, dauerhaft so zu arbeiten, und erzeugt Stress.
• Effizienter und weniger fehlerbehaftet ist die klare Trennung von bestimmten Management-Aufgaben in der Praxis, und zwar zeitlich wie personell. Konzentriertes Telefonieren in einem Back-Office zu geplanter Zeit ist nach unserer Messung erheblich effizienter.
• Ein Terminvergabesystem ist das Non-Plus-Ultra und Dreh- und Angelpunkt jeder Praxis. Erst die sauber gemanagte Terminvergabe lässt eine echte Online-Terminvergabe zu, die sich in die Praxis integrieren lässt. Da ist allein das Kaufen der Software noch keine richtige Lösung. Diese bietet dann die Chance auch weitere Tools einzusetzen, die echte Vorteile bringen, wie zum Beispiel Re-Call, E-Mail-Terminbestätigung und SMS-Terminerinnerung. Diese Tools sind die Alleinstellungsmerkmale der Zukunft für Praxen, jedenfalls solange diese noch nicht jede Praxis hat.

Viele und/oder sehr gute Praxen haben hohe Personalkosten. Diesem Aspekt galt auch eine Diskussionsrunde. Gefragt wurde: Wissen Sie, was für Ihre Praxis hoch, zu hoch oder zu niedrig ist? Ist 44 % gut oder schlecht? Mit oder ohne Putzfrau? Angestellte WBA mit einrechnen oder nicht? Einmütiges Fazit in der Runde: Das ist undifferenziert und so nicht aussagekräftig. Aber es gibt dazu eine Regel: Das Gehalt der Praxismitarbeiterinnen sollte überdurchschnittlich bzw. übertariflich sein, damit die Praxis schon wenigstens nicht das Image eines geizigen Chefs hat, denn jeder weiß, dass Ärzte relativ gut verdienen. Die überdurchschnittlichen Gehälter allein sind allerdings nicht die Lösung, denn die Motivation entsteht durch andere Faktoren. Vielmehr ist ein unterdurchschnittliches Gehalt ein erheblicher Demotivationsfaktor.

Somit ist ein „gutes“ Gehalt die Grundvoraussetzung für die Wirkung auf die Motivation. Nur wenn die Praxisführung stimmt, erzielen Sie auch den gewünschten Effekt damit. Ansonsten verpuffen hohe Gehälter. In diesem Zusammenhang wurden unter Berücksichtigung steuerlicher Vorteile zum Beispiel die Möglichkeit von Ebike-Leasing für Mitarbeiter diskutiert und fand großen Anklang. Zustimmung erfuhren die 5 Motivations-Tricks mit Instrument:

1. Wertschätzung durch den Chef → tägliche Lob- und Tadelbilanz
2. Harmonie im Team → Messen und anheben durch Entstressung
3. Verantwortungsübernahme → Funktionigramm einführen
4. Karrieremöglichkeiten → Karriereleiter und das MMP-MiMoS (Mitarbeitermotivationssystem)
5. Bonus (Belohnungsgeld – nicht Gehaltssteigerung) → strukturiertes Personalgespräch mit Zielvereinbarung und Bonusvereinbarung

Die Diskussion hat aufgezeigt, dass es trotz aller medizinischen und technischen Fortschritte Basics im Praxis- oder Unternehmensmanagement zu optimieren gilt, damit das gesamte Team inklusive der Praxisinhaber strukturiert, stressarm und effektiv – auch im Hinblick auf Arbeits- und Freizeit – funktionieren kann. Für Fragen stehen wir gerne zur Verfügung.                           

André Bernert
Geschäftsführer der MMP – Medical Management Partner
www.m-mp.de
Fraunhoferstr. 13, 24118 Kiel
E-Mail: a.bernert(at)m-mp.de
Tel.: 0431/9826070